【DOC】肝膽胰惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療診治指南-卵巢癌診治指南09版 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：mjp550420
資源分類：醫(yī)學(xué) - 外科學(xué)
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上傳日期：2012-10-22 08:08:30

原發(fā)性肝癌診治指南 2009.8.30 復(fù)旦大學(xué)肝/膽/胰腫瘤綜合治療組 原發(fā)性肝癌（PLC）為惡性腫瘤發(fā)病率的第五位，PLC在我國(guó)高發(fā)，占全球的55%；在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二。PLC中大多數(shù)為肝細(xì)胞癌（HCC），本指南主要針對(duì)HCC。近二十年來(lái)肝癌的治療效果無(wú)明顯進(jìn)步，療效的提高主要得益于診斷水平的提高，特別是影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得部分病例能夠在早期發(fā)現(xiàn)，得以根治。但對(duì)于大多數(shù)中晚期肝癌來(lái)說(shuō)，如何提高療效對(duì)于各個(gè)國(guó)家來(lái)說(shuō)都是難題。因此除了手術(shù)、放療、介入等常規(guī)治療外，肝癌的治療手段相對(duì)來(lái)說(shuō)比較多，包括射頻消融、瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射、聚焦超聲熱療等局部治療手段，這些新的治療方法使部分病人獲益。另外，近5年來(lái)腫瘤界最大的進(jìn)展當(dāng)屬分子靶向治療，索拉非尼的上市給肝癌的藥物治療帶來(lái)一線曙光。 一、檢測(cè)、診斷與分期 1. 檢測(cè)與篩查：HCC的檢測(cè)指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項(xiàng)。對(duì)于≥35歲的男性，具有HBV和（或）HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔６個(gè)月進(jìn)行１次檢查。對(duì)AFP＞400μg/L而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應(yīng)作CT和（或）MRI等檢查。如AFP升高但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤AFP的動(dòng)態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至１~２個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和（或）MRI檢查。若高度懷疑肝癌，建議做DSA肝動(dòng)脈碘油造影檢查。 2. 診斷：HCC的診斷包括病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于無(wú)法手術(shù)病人的病理診斷建議超聲引導(dǎo)下的肝穿刺活檢，可大大提高陽(yáng)性診斷率。 3. 分期：分期標(biāo)準(zhǔn)包括NCCN的TNM分期；巴塞羅那（BCLC）分期；我國(guó)的廣州分期；日本的Okuda分期等。由于BCLC分期考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，且有較多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。故本指南采用BCLC分期標(biāo)準(zhǔn)。 診 斷 流 程 二、治療方案選擇 注意事項(xiàng)：1. 強(qiáng)調(diào)綜合治療以提高療效和防止復(fù)發(fā)；2. 治療中要注意保護(hù)肝臟功能；3. 注意病人生活質(zhì)量。 三、治療原則 1. 手術(shù)治療原則 （1）手術(shù)切除原則 ? 對(duì)臨床肝癌或大肝癌，如患者全身情況和肝功能代償良好，無(wú)肝硬化者，規(guī)則性肝切除仍為主要術(shù)式。對(duì)合并肝硬化的亞臨床肝癌或小肝癌，非規(guī)則性肝切除成為主要術(shù)式； ? 對(duì)腫瘤包膜完整者，傾向于非規(guī)則性肝切除；對(duì)腫瘤包膜不完整者，多考慮較為廣泛的切除； ? 從部位來(lái)說(shuō)，左側(cè)肝癌，以力求根治為原則，盡可能選用規(guī)則性半肝切除或左三葉切除。右側(cè)肝癌，既要照顧根治原則，也要考慮安全性，不強(qiáng)求右半肝切除，一般行非規(guī)則性肝肝切除。位于肝中葉，特別是左內(nèi)葉腫瘤主要施行非規(guī)則性肝切除，特殊情況下施行左半肝或左三葉切除術(shù)。 （2）肝移植術(shù) 目前認(rèn)為肝移植如用以治療小肝癌特別是伴有肝硬化者，療效較好，優(yōu)于根治性切除術(shù)。 （3）二期切除 病人選擇： ? 右葉或肝門區(qū)單個(gè)大肝癌，包膜較完整，因伴有肝硬化特別是小結(jié)節(jié)性肝硬化而不能切除者； ? 右葉大肝癌伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但仍局限于右肝者； ? 主瘤在右葉而左葉有1~2個(gè)小的可切除結(jié)節(jié)者。 二期切除指征： 腫瘤直徑縮小至原先的50%以上，對(duì)AFP陽(yáng)性肝癌而言，腫瘤縮小應(yīng)伴AFP顯著下降。白／球蛋白比例恢復(fù)正常。綜合治療后副反應(yīng)消失，病人體重上升。各種影像學(xué)檢查提示技術(shù)上有切除可能。 2. 肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）原則 對(duì)于不能根治切除的肝癌，首選肝動(dòng)脈化療栓塞 ；介入術(shù)前應(yīng)取得病理學(xué)依據(jù)，如難于取得病理診斷，須符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 適應(yīng)癥 ? 不能手術(shù)切除的肝癌 ? 對(duì)手術(shù)切除有困難的肝癌，化療栓塞可使瘤體縮小，創(chuàng)造二期手術(shù)切除機(jī)會(huì) ? 肝癌手術(shù)不徹底或術(shù)后復(fù)發(fā)者 ? 控制肝腫瘤破裂出血和較大的動(dòng)靜脈短路 禁忌癥 ? 肝功能Child C ? 腫瘤體積超過(guò)全肝70%（若肝功能正常，可采用少量分次栓塞） ? 廣泛轉(zhuǎn)移者 ? 門靜脈主干癌栓完全阻塞應(yīng)視側(cè)支循環(huán)、腫瘤大小及食管靜脈曲張程度酌定。 藥物選擇（通常1～2藥聯(lián)合） ? 鉑類：DDP，L-OHP ? 蒽環(huán)類：ADM，E-ADM，THP ? 中藥類：欖香烯，華蟾素 栓塞劑選擇 肝動(dòng)脈栓塞常用的栓塞劑為碘油和明膠海綿，碘油通常和化療藥物混合栓塞，栓塞劑應(yīng)超選擇至供養(yǎng)腫瘤的靶動(dòng)脈。 3. 放射治療原則 適應(yīng)征 ? 病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的原發(fā)性肝癌； ? 肝硬化Child-Pugh分級(jí)A； ? KPS≥70。 禁忌征

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