患者男,41歲,主因皮疹、腹痛14天,血尿10天,黑便3天”入院。
患者14天前出現(xiàn)腹痛,并伴皮疹。皮疹主要分布于軀干部位,為風(fēng)團,伴瘙癢,外用“云南白藥”后患者自覺漸好轉(zhuǎn)。腹痛為右中腹部陣發(fā)性絞痛,3~4天后改為持續(xù)性全腹絞痛,并停止排氣、排便,不伴惡心、嘔吐。外院查體發(fā)現(xiàn)腸鳴音亢進、左腎區(qū)叩痛,未予治療。
10天前患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹部(包括雙腎)B超未見異常,接受通便、灌腸治療后排正常褐色成形大便,每日1次。期間出現(xiàn)全程無痛肉眼血尿,無尿頻、尿急、尿痛,同時出現(xiàn)皮下瘀斑。多次就診行相關(guān)檢查,接受抗炎、補液、止血、灌腸等治療后患者腹痛好轉(zhuǎn),但仍有血尿。3天前患者開始出現(xiàn)黑色水樣便,3~4次/日,胃腸減壓引出咖啡色胃內(nèi)容物(具體量不詳)。為明確凝血功能異常的原因入住我院急診科。 既往史及家族史無特殊。追問病史,患者14天前曾食用不明來源狗肉。
診療經(jīng)過
體格檢查:右肩部見直徑約4 cm的瘀斑,右腹股溝區(qū)見線形風(fēng)團;心肺未見明顯異常;腹部平軟,未見胃腸型及蠕動波,右下腹及臍旁右側(cè)有壓痛,無反跳痛及肌緊張,肝、脾肋下未及,全腹未捫及包塊,叩診呈鼓音,無移動性濁音;胃振水音陰性,腸鳴音高調(diào),1~2 次/分。
患者入院后腹痛程度無明顯變化,伴發(fā)熱,因此行腹部CT掃描,不能除外腸套疊??紤]本例可能須手術(shù)治療,故請普通外科會診,外科認(rèn)為必要時可考慮手術(shù),但患者凝血功能重度異常,應(yīng)予積極糾正,目前無急診手術(shù)條件。給予患者血漿800 ml和維生素K1 10 mg,并予抗感染、止血、抑酸、胃腸減壓和通便等治療。
予上述治療同時行相關(guān)檢查。血常規(guī):白細(xì)胞(WBC) 10.46×109/L,中性粒細(xì)胞(N) 72.9%,紅細(xì)胞(RBC) 3.75×1012/L,血紅蛋白(Hb) 121 g/L,血小板(Plt) 212×109/L。凝血功能: 凝血酶原時間(PT)>70 s,活化部分凝血活酶時間(APTT) 142.5 s,纖維蛋白原(Fbg) 3.55 g/L,D二聚體 355 μg/L,纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)7.1 μg/ml。毒物檢測:血、尿溴敵隆含量分別為530 ng/ml和47 ng/ml,提示達(dá)中毒劑量。
診斷 溴敵隆中毒。
經(jīng)上述檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn),本例溴敵隆中毒診斷明確。
繼續(xù)予維生素K1 20 mg q4h治療,輸注血漿400 ml。復(fù)查凝血功能:PT 17.3 s,APTT 38.8 s。治療1天后,凝血功能正常,可排氣、排便,腹部癥狀較前緩解,復(fù)查腹部CT示腸管水腫較前好轉(zhuǎn)。普通外科會診,考慮可除外腸套疊可能,維生素K1漸減量至10 mg q8h。5天后患者要求出院,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)接受治療。
病例分析
臨床診斷:
患者為中年男性、急性起病、既往體健,以腹痛為首發(fā)表現(xiàn),但腹痛僅為患者的眾多臨床表現(xiàn)之一。在診治過程中,醫(yī)師過度關(guān)注腹痛癥狀和腹部CT異常,而忽略了真正的病因?;颊咴诓〕毯笃谙嗬^出現(xiàn)血尿、皮膚瘀斑、消化道出血,實驗室檢查提示凝血功能重度異常,因此應(yīng)考慮凝血功能異常相關(guān)疾病。
可導(dǎo)致凝血功能異常的常見疾病包括彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、出血性疾病、肝臟功能異常、腫瘤、中毒等。本例起病急,無其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病誘因,且實驗室檢查提示肝臟功能正常、血小板及纖維蛋白原正常,因此可除外DIC、出血性疾病和肝臟功能異常。本例表現(xiàn)為多器官系統(tǒng)受累,應(yīng)考慮腫瘤及中毒可能,但患者病程極短且有食用異常狗肉史,因此應(yīng)首先考慮中毒可能。
可能導(dǎo)致凝血功能障礙的常見中毒為華法林過量和抗凝血性鼠藥中毒。遵循上述診斷思路,醫(yī)師對患者行毒物篩查,結(jié)果為溴敵隆中毒,本例診斷得以明確。
本例腹部CT掃描見右下腹腸管擴張伴腸管壁水腫增厚,不能除外局部腸套疊可能,但腸套疊不能解釋本例所有癥狀,僅為溴敵隆中毒表現(xiàn)之一,即中毒所致凝血功能障礙導(dǎo)致腸道出血、局部管壁水腫。因此,腹痛僅為溴敵隆中毒這一疾病在消化系統(tǒng)的部分表現(xiàn),在診斷中應(yīng)透過腹痛現(xiàn)象發(fā)掘疾病本質(zhì)。
鼠藥中毒:
常見的可導(dǎo)致中毒的鼠藥包括以下5類。
1. 有機氟類 根據(jù)成分該類鼠藥可分為氟乙酰胺及氟乙酸鈉兩類,主要通過終止三羧酸循環(huán)、干擾細(xì)胞有氧酵解而導(dǎo)致細(xì)胞腫脹、壞死。尤其應(yīng)注意的是,該類藥物可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng),嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫。
2. 毒鼠強 其有效成分為四亞甲基二砜四胺,為中樞興奮劑,致驚厥作用強。人毒鼠強中毒主要表現(xiàn)為四肢抽搐和驚厥,并可由于呼吸肌麻痹而出現(xiàn)呼吸衰竭。
3. 磷化鋅 該類鼠藥有強腐蝕性,并可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞內(nèi)呼吸功能,磷化鋅中毒的臨床表現(xiàn)主要為消化系統(tǒng)癥狀及肺水腫、頭痛、頭暈等。
4. 抗凝血性殺鼠劑 主要是通過干擾肝臟對維生素K的利用、抑制凝血因子合成而影響凝血功能。此類藥物分為第一代和第二代,第一代的代表藥物為敵鼠,第二代以溴敵隆為代表藥物。
5. 安妥 此類藥物對人體毒力較小。
溴敵隆為第二代抗凝血性殺鼠劑,不溶于水,半衰期達(dá)60小時。該藥結(jié)構(gòu)中所含的42羥基香豆素與維生素K相似,可通過干擾肝臟對維生素K的作用、抑制凝血途徑而導(dǎo)致凝血功能障礙,同時其代謝產(chǎn)物還可作用于毛細(xì)血管而增強其通透性。溴敵隆中毒患者主要表現(xiàn)為多臟器出血,此外還有惡心、嘔吐、納差、腹痛等。溴敵隆中毒的特效解毒藥為維生素K1,起始劑量為5 mg/(kg?d),每日最大劑量不應(yīng)超過120 mg,可同時給予地塞米松以改善毛細(xì)血管通透性,并可根據(jù)出凝血情況給予適量新鮮冰凍血漿。對溴敵隆中毒患者,監(jiān)測凝血功能尤為重要。
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