（三）抑制性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)優(yōu)勢(shì)學(xué)說

    研究表明，γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid,GABA）為腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。正常時(shí)，GABA儲(chǔ)藏于突觸前神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)。只有當(dāng)它釋放，并與突觸后神經(jīng)元的GABA受體結(jié)合時(shí)，方起到抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用。肝病嚴(yán)重時(shí)，腸菌叢產(chǎn)生大量GABA，卻不能在肝內(nèi)得到進(jìn)一步的代謝，進(jìn)入腦內(nèi)后，引起意識(shí)的改變。肝性腦病時(shí)神經(jīng)抑制的病理生理基礎(chǔ)是抑制性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)增強(qiáng)，興奮性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的神經(jīng)傳導(dǎo)減弱。其中，抑制性氨基酸主要為GABA，還有甘氨酸等；而興奮性氨基酸為谷氨酸、天門冬氨酸等。

    肝性腦病的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜。很可能上述各有害因子的協(xié)同和綜合作用導(dǎo)致發(fā)病，還可能有未知因子。

    三、病理生理

    肝性腦病時(shí)，不僅中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而且其他臟器功能也有明顯改變。

    （一）腦

    暴發(fā)性肝衰竭時(shí)，81%～99%的患者有腦水腫。慢性肝功能衰竭時(shí)，也可發(fā)生腦水腫。這一方面是由于血腦屏障的通透性、滲透性增加，使細(xì)胞外液體增加多，出現(xiàn)血管性水腫。另一方面由于缺氧和毒素的作用，發(fā)生腦細(xì)胞水腫。深度昏迷患者，腦水腫加重。持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，病變損害越難逆轉(zhuǎn)。

    （二）心、肺

    暴發(fā)性肝衰竭、慢性肝病晚期時(shí)，心律增快，心排出量增加，周圍血管阻力低，血壓可低于正常。心排出量增加以保證足夠的肝動(dòng)脈血流。但由于肝內(nèi)微循環(huán)的阻塞，使血流在肝內(nèi)、外形成短路，肝血流量并不代償性增多。肝內(nèi)微循環(huán)損害、缺氧為肝功能嚴(yán)重減退的可能機(jī)制。同時(shí)，肝功失代償時(shí)，肝臟不能代謝內(nèi)源性或外源性的舒縮血管物質(zhì)。腸血管活性肽（VIP）和P物質(zhì)增加，使血管擴(kuò)張，周圍血管阻力下降。進(jìn)而反射性刺激交感神經(jīng)，使血內(nèi)去甲腎上腺素和腎上腺素增多，導(dǎo)致不合理的血流分布。

    門靜脈與食管周圍、縱隔、氣管甚至肺靜脈可形成交通短路，肺內(nèi)動(dòng)、靜脈也形成短路，患者常有低氧血癥。部分患者的肺血流異常還與高動(dòng)力的周圍循環(huán)有關(guān)。

    （三）腎

    暴發(fā)性肝炎、肝硬化晚期，尤其有大量腹水、消化道出血或合并感染時(shí)，不少患者發(fā)生腎功能衰竭，稱為肝腎綜合征（hepato-renal syndrome）或肝性腎病（hepatic nephropathy）。肝腎綜合征與急性腎前性腎功能衰竭很相似，兩者都存在腎灌注下降、尿少、尿鈉排出明顯下降、氮質(zhì)血癥。腎臟本身無明顯組織解剖的異常。但腎前性者對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)好，而肝腎綜合征時(shí)血容量正常甚至高于正常，擴(kuò)容無效。引起腎灌注不足可能與交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素系統(tǒng)的參與有關(guān)，更可能由于內(nèi)毒素的作用，使腎血管持續(xù)收縮，腎小球?yàn)V過率下降。

    （四）電解質(zhì)和酸堿平衡

    常見的有低鈉、低鉀，少尿時(shí)出現(xiàn)高鉀。此外，還可有低鎂。低鈉常為稀釋性的，機(jī)體總的可交換鈉增加。近曲小管鈉的吸收增加，同時(shí)醛固酮增加，都造成水鈉潴留。此外，還可能有細(xì)胞膜缺損，使鈉泵受損，細(xì)胞內(nèi)鉀外流，而鈉內(nèi)流，進(jìn)一步使細(xì)胞外鈉濃度下降。應(yīng)用強(qiáng)力利尿劑時(shí)，血鈉可低至110mmol/L。但一般的低鈉發(fā)展慢，機(jī)體可以慢慢適應(yīng)。除利尿劑引起低血鉀外，其他的因素如堿中毒、醛固酮增多、胃腸道丟失鉀均可引起血鉀下降。腎小管酸中毒和低鎂均可導(dǎo)致低鉀血癥。2%的Mg2+存在于細(xì)胞外液，從腎小球?yàn)V過的Mg2+在近曲小管回吸收。肝功能衰竭時(shí)，利尿劑阻礙Mg2+再吸收，導(dǎo)致Mg2+丟失。肝功能衰竭時(shí)酸堿平衡失調(diào)呼吸性堿中毒外，低鉀時(shí)可伴有代謝性堿中毒。出現(xiàn)腎功能衰竭則有代謝性酸中毒。乳酸在肝臟內(nèi)代謝，肝功能嚴(yán)重減退時(shí)，血乳酸濃度增高，故乳酸性酸中毒并非少見。

    （五）免疫功能

    急性和慢性肝功能衰竭時(shí)容易并發(fā)感染。90%網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，包括枯否細(xì)胞，位于肝內(nèi)。嚴(yán)重的肝臟病變使肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能明顯下降。門脈高壓明顯或門-腔短路術(shù)后，肝外門靜脈血內(nèi)細(xì)菌旁開肝臟，直接流入體循環(huán)，導(dǎo)致菌血癥，進(jìn)而細(xì)菌可入腹水，或細(xì)菌直接透過腸壁進(jìn)入腹水，引起原發(fā)性腹膜炎。腹水穿刺、內(nèi)鏡檢查、靜脈輸液，導(dǎo)尿等都容易導(dǎo)致各種感染，使預(yù)后兇險(xiǎn)。

    不少肝性腦病患者如晚期肝硬化，或暴發(fā)性肝炎肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害，使肝功能衰竭，臨床上不僅表現(xiàn)為肝性腦病，還有各臟器功能損害，這使臨床表現(xiàn)、診治更為復(fù)雜。