1、前言

    2011年是E.Bleuler命名“精神分裂癥”100周年。也就是說，對人類影響最嚴重的精神疾病之一的“精神分裂癥”,其名稱已存在100年了。在這100年中，人類想盡一切辦法來了解它、研究它、治療它，目的是要攻克它。

    正巧，這100周年也正是中國辛亥***發(fā)生的紀念年。應該說，這兩個紀念年沒有關聯(lián)，但都具有劃時代的意義：前者在精神科領域開創(chuàng)了發(fā)展的新時代，把原來帶有悲觀、消極、絕望且無所作為的“早發(fā)性癡呆”改名為“精神分裂癥”,給人們帶來了新希望——精神分裂癥是可治的。后者則是在中國大地上，把持續(xù)了幾千年的封建王朝統(tǒng)治劃上了終止符，踏上了共和時代的道路，也踉踉蹌蹌地跟上了世界政治領域變革新步伐。

    為此，撰文以志紀念“精神分裂癥”命名100周年。

    人們對精神分裂癥這一疾病的認識，早已在文學名著改編的電影中見到。例如，在莎士比亞名著《哈姆雷特》中，哈姆雷特的情人奧菲莉亞的精神反常表現(xiàn)，活像典型的精神分裂癥癥狀：她常獨自漫無目的地在花園里游蕩，不住哼哼山歌小調(diào)、自語不止，忽而發(fā)笑不止，忽而憤怒咆哮，一會兒輕歌曼舞，一會兒又擠眉弄眼。盡管她本人對此絲毫沒有察覺，好像很悠然自得，但觀眾卻憂心忡忡，無不為之傷心欲淚。在電影《簡愛》里，男主人公羅切斯特的妻子安托內(nèi)特患精神病后，整日整夜狂吵不已，只能約束于床，整個氣氛極其緊張。此外，如電影《飛越瘋入院》、《精神科醫(yī)生》、《美麗的心靈》、《夢非夢》等，都有精神分裂癥的影子。

    1998年，我院舒?zhèn)?、昂秋青兩位研究生夫婦合寫出版了一本書，名為《恍惚的世界》，精心挑選了200部與精神疾病有關的故事片電影，其中大部分是外國電影，國內(nèi)均未公開放映過，都是從上海電影檔案資料館中尋覓到的。他們?nèi)坑^看過這些電影，從文學及精神醫(yī)學角度分析這些電影中表達的多種精神疾病特征，專門分析了有關表現(xiàn)精神分裂癥的電影將近40部。如果我們能全部觀看這些電影，對精神分裂癥表現(xiàn)的了解就更容易人手。

    可以說，凡是有人類的地方，就有精神分裂癥。這個疾病從古到今，不分地區(qū)，不分民族，都會存在。

    但有人會問：動物會患精神分裂癥嗎？這是一個非常棘手又令人感興趣的問題。低等動物因為沒有大腦，談不上患精神疾病。而高等動物呢？尤其是靈長類動物，特別是類人猿（猩猩、黑猩猩、大猩猩、長臂猿、狒狒等）或許有患精神分裂癥的可能。但怎么知道它們患有這類疾病？它們不會講話，無法了解其思維聯(lián)想障礙。但現(xiàn)代心理學研究認為，它們有思維過程，因此必然就會有思維障礙，但只能從行為上看出（如突發(fā)沖動、行為紊亂、刻板行為、木僵、違拗、興奮、激惹等），至于是否有思維聯(lián)想障礙，則不得而知。精神疾病動物模型均為小白鼠之類，與靈長類動物相距甚遠。

    動物實驗可用于新型抗精神病藥物的開發(fā)，但無法了解其妄想、幻覺內(nèi)容的變化。對高等靈長類動物的類人猿來說，如果它們患有精神分裂癥，是否也有妄想、幻覺？而人類患此病后，不僅出現(xiàn)妄想，其內(nèi)容也各有不同，至今尚無法用生物學原理來**。

    人類的聯(lián)想特點是先形成概念，概念與概念之間轉換成推理，從而形成新思維，這就是創(chuàng)造。高等靈長類動物有嗎？如此一來，又扯出一個世界性難題：人的意識是如何演變的？如何起源的？為什么要存在？這絕對不是通過當前的動物實驗可以解決的問題。

    有幾個感興趣的問題，地球上某些地區(qū)精神分裂癥患病率在30%以上，為什么有如此大的差別？也許與流調(diào)標準不同有關，但這真是誤會了?；剂司穹至寻Y的人，某些疾病是不是就不會患？如風濕病、腫瘤等。的確存在這些現(xiàn)象，是否與基因有關，還是個迷。而癲癇患者，則不易患精神分裂癥（起碼發(fā)病頻率降低了）?？赡苁前d癇的放電抽搐治好了精神分裂癥，這二者有相克的特點，是這樣嗎？

    為什么精神分裂癥患者多數(shù)是正在讀高中或大學的16——24歲青年。一旦患病，給家庭帶來巨大痛苦。按照年發(fā)病率0.02%計算，上海地區(qū)每年就有5000名新增精神分裂癥患者，相應就有5000個家庭面臨痛苦的深淵，再加上多年累計的患者數(shù)，這是個非常嚴重的問題。

    2、E.Bleuler其人其事

    E.Bleuler（Eugen.Bleuler,我國大百科全書標準譯名為布洛伊勒，1857—1939年），出生于瑞士，1881年開始在伯尼爾大學學醫(yī)，1886—1896年擔任雷諾州（Rheinau）州立精神病院院長。在雷諾醫(yī)院工作期間，他還尚未成家，在醫(yī)院里和精神病患者共同生活，一起交流，仔細觀察他們的各種表現(xiàn)，并作了大量記錄，這些資料后來成為他著作中的基礎材料。1898——1927年他又在蘇黎世大學精神科任主任，并兼任蘇黎世大學近郊Zollikon處的Burgholzli醫(yī)院院長。這所醫(yī)院的前幾任院長，也是非常著名的精神科專家，其中就有推動精神醫(yī)學使之成為自然科學的大家W.Griesinger（1817—1868年）。

    E.Bleuler早期主要從事神經(jīng)病學研究。1896年，他發(fā)表專著《后天犯罪者》，較系統(tǒng)地研究犯罪生物學。從1904年開始，他對弗洛伊德的精神分析理論產(chǎn)生興趣，并成為在維也納心理學家中較早支持弗洛伊德學說的人之一。但以后，他對弗洛伊德把性動機作為人的一切行為的根本因素而排除其他的驅動力之觀點產(chǎn)生疑問，認為這種理論無法解釋宗教虔誠和美學欣賞，而且所有神經(jīng)癥患者的起病也并不一定與性的壓抑有關。到了后期，因在學術觀點上的分歧，他與弗洛伊德的關系破裂，但仍一直肯定精神分析的價值，并在學術研究中繼續(xù)支持精神分析在心理學上的應用。

    1908年，他在擔任精神病院院長期間，收集了該院647個病例，撰寫了《早發(fā)性癡呆或者精神分裂癥》專著，并于1911年出版。在該專著中，他首次提出將早發(fā)性癡呆改名為精神分裂癥。他認為早發(fā)性癡呆不是一種單一疾病，并非絕對不可治愈，而且也不總是發(fā)展成為癡呆。他的這些論點，與當時公認的觀點相左。他還將精神分裂癥歸納為一組疾病，其基本癥狀是聯(lián)想的系列性失調(diào)。他認為多數(shù)病例的起病是隱潛的，癥狀是不明顯的，在某些情況下，對特定問題可產(chǎn)生思維過程方面的混亂。此外，還有人認為關于內(nèi)向性的概念也是他首先提出來的。他曾將內(nèi)向性列為精神分裂癥的基本表現(xiàn)之一。他又將矛盾觀念描述為互相排斥的矛盾，但可以并存在精神活動之中，認為這也是精神分裂癥的一個基本癥狀。他所提出的精神分裂癥的診斷范圍，實際上已擴大了克雷丕林（E.Kraepelin,1855——1926年）提出的早發(fā)性癡呆診斷范圍。他所認為的精神分裂癥具有基本癥狀（聯(lián)想障礙、情感障礙、矛盾觀念和內(nèi)向性）、附加癥狀（幻覺、妄想、緊張綜合征等）這一結構理論。但在同時代的學者VonMonakOW和H.EY則認為這一結構理論與早年Jackson提出的兩個層次構造理論有相仿之處，并非有突出創(chuàng)意。

    他提出“精神分裂癥”這一新名稱，與克雷丕林觀點是對立的，但他一直以克雷丕林為自己老師而榮，并自覺認為這是在發(fā)展克雷丕林的研究學說。

    1908年E.Bleuler寫好這本書，1911年出版了這本書。全書是用德文撰寫的，原書名是《De—meniapraecoxoderGruppeDerSchizophrenien》。他特地在文中說，Schizophrenien是復數(shù)。后來這本書被譯成英文版。我院現(xiàn)存一冊日文版，是1974年由日本三位精神科專家飯?zhí)镎?、何崎秀夫及安永浩從德文譯成日文的。近三個月來，我又粗粗地全部通讀完了這本日文版的書，全書共539頁，約40萬字。日本三位譯者為出版這本書，曾在翻譯時聯(lián)系了E.Bleuler的兒子M.Bleuler,請他為日文版作“序言”,M.Bleuler提及父親E.Bleuler為寫這本書，在雷諾州立精神病院中和病人共同生活，記錄了許多材料；繼之又感謝克雷丕林和弗洛伊德二人，為其父親改名“精神分裂癥”提供理論指導。三位譯者在翻譯該書時提到了以下幾個情況：①E.Bleuler把精神分析的理論、基本心理、結構融進該疾病的稱呼，才改為現(xiàn)名的。他結合了克雷丕林的軀體學說和弗洛伊德的精神動力學說。②認為該病基本癥狀的核心是聯(lián)想障礙。③認為該病是一個復合型，是一個“類”別，不是一個“種”屬，屬于多元。對此，E.Bleuler在書中也特別提出，“我把早發(fā)性癡呆改為精神分裂癥，這是因為多種精神機能的分裂，我想表達這一特點，并用單數(shù)稱呼該病，實際上卻包括了多種疾病”（日文版，P7）。

    我院出版的《內(nèi)部學習資料》（1964年108期），發(fā)表了徐韜園教授節(jié)譯于英文版《精神分裂癥》之診斷一節(jié)，我把該節(jié)與日文版對比，內(nèi)容大體相同，意思基本一樣。但該書的全部中譯本未曾在中國有過。因此，對于應該通讀原著全文的中國精神科專業(yè)人員來說，實際上是缺少了一個學習環(huán)節(jié)。

    作為E.Bleuler學派成員之一的ChristianScharfetter教授也一直在Burgholzli醫(yī)院工作。2003年退休，他寫了一本介紹E.Bleuler的書《Eugen.Bleuler（1857—1939）：PolyphrenieundSchizophrenie）。在書中，他記載了采訪M.Bleuler的內(nèi)容，知道E.Bleuler于1898年搬家到Burgholzli附近，大他5歲的姐姐Anna患有“慢性緊張性緘默無言性精神病”,但他們一起共同生活。1903年，E.Bleuler生下兒子M.Bleuler后，他們也一起生活，一起炊事、做游戲。借此，E.Bleuler將其姐作為仔細研究觀察的對象，直至1924年其姐去世。可見，E.Bleuler就是以此為經(jīng)驗，探索精神病患者既有異常，又有正常的二重特性，并認為良好的家庭環(huán)境可促使精神疾病向好的方向發(fā)展，為此設想“優(yōu)生環(huán)境學”（指良好的生活環(huán)境可以促使精神疾病康復）。該書所指“Polyphrenie”即是說明E.Bleuler的原意：精神分裂癥的內(nèi)心世界是不統(tǒng)一的（又稱為multimind）。

    1916年，E.Bleuler出版了精神醫(yī)學教科書，該書在當時歐洲廣泛使用。他去世后，M.Bleuler繼續(xù)修訂此書，至今仍是權威性的歷史專著。并由此發(fā)展成為Bleuler學派。

    晚年，布洛伊勒對自然哲學、生物心理學特別感興趣，并出版了三部有關這方面的文章，如《心靈的自然發(fā)展及其意識化》。另外，他和夫人一起熱衷于從事戒酒活動，而一直受到人們稱頌。E.Bleuler的功勞在于他打破了原來對這一類疾病悲觀、絕望結局的看法；還認為患病與其童年時代的父母兄弟間相處有關。因此，要重視患者整個生活史、生長發(fā)育史，主張對患者開展心理治療，打開了精神分裂癥可以治療的希望。但是，他在改名的同時，也把一些無明顯精神病狀態(tài)且癥狀較輕的對象也列入了該病范圍中，擴大了診斷范圍，后來出現(xiàn)了“泛精神分裂癥”現(xiàn)象。

    M.Bleuler（1903—1994年）也是精神科醫(yī)師。1942年起擔任巴塞爾大學精神科教授，并對其父診斷的208例精神分裂癥患者進行隨訪，為時20年，系統(tǒng)分析了這些患者的童年生活史、人格特征，提出了有關精神分裂癥愈后的7個類型。他認為精神分裂癥的愈后是可以改善的，甚至是可以治愈的。晚年，他因疾病而長期臥床，常有許多已治愈的老年分裂癥患者不時造訪他的家庭，像老朋友一樣與他聊天，還戲謔地稱他家門口的小路為“布洛伊勒小路”.

    3、回顧過去

    在中國古代，《尚書》“微子”一節(jié)中，有文字記錄稱“狂”（原文“我其發(fā)出狂”,經(jīng)考證稱“狂”通“伍”,系外出，屬精神病范疇）。之后，又有“痞”、“疑疾”、“惑疾”等稱呼。在《素問》及《靈樞》中提到“狂”、“癍”、“譫妄”、“躁”、“痢”等，應該是統(tǒng)指所有的精神障礙，尚未確切分類。當然不能用現(xiàn)代精神醫(yī)學的分類去套用。其中許多情況，或許就有精神分裂癥的影子。

    但那時不要說歸屬于哪類精神病，還根本談不上有這個概念。就是有精神病，到底發(fā)生在什么部位，是人類的靈魂有病嗎等爭論也未有定論。千年來，名稱未變，在歷代醫(yī)家的描述中，對個案的描述和治療均有專門記載。但對疾病本質方面的探討，如機制探索等，則受歷史條件限制，難以深入。再加上該疾病的特點與其他精神疾病難以區(qū)別、?；鞛橐徽?，在分類學上，尤其與現(xiàn)代精神疾病相去甚遠，更難深入。至清代王清任（1768——1831年）通過觀察人體解剖，證實明代末提出的有關精神疾病的部位是在腦而不是在心（“靈機記憶不在心在腦”），從唯物主義認識論的角度去觀察精神疾病的發(fā)生和發(fā)展。

    在國外，認識這個疾病的歷史也相當漫長。

    最早有文字記載，就是被稱之為“醫(yī)學之父”的希波克拉底斯（Hippocrates,公元前460——377年或359年）。他曾把精神疾病粗分為7類，其中對精神興奮類的疾病統(tǒng)稱為“躁狂癥”,以后，又有不少學者逐步認識到其它精神疾病。至公元30年，已認識到它與腦部病變有關。為此，還開展過諸如水療、**、音樂治療等方法。其中一部分可能就是屬于精神分裂癥范疇。

    到了中世紀（公元476——17世紀），歐洲進入封建社會時代，精神病人就處于黑暗之中。宗教神權成為最高權力，神學、迷信、巫術、占星術等占統(tǒng)治地位，許多精神病人遭受到殘酷的非人道處置。精神病被認為是罪惡和魔鬼附身，所以應將那些患了精神病的人進行嚴刑拷打、火燒、水燙才能驅趕掉魔鬼。當時也有人（包括醫(yī)生、巫醫(yī)等）將鬼神、迷信、巫術、占星術與經(jīng)驗醫(yī)學結合在一起，用祈禱和符咒、甚至穿顱術治療精神病，既光怪陸離，又殘忍無比。

    荷蘭畫家HieronymusBosch（希羅尼穆斯·波希，1450——1516年），他專門描繪罪惡與人類道德的沉淪，用***、半人半獸甚至機械的形象來表現(xiàn)人的邪惡。1475年，他畫了一幅畫，是諷刺開顱治療“愚蠢”的手術。

    在畫中，一位肥胖的患者被綁在椅子上，正痛苦地面對著觀眾。他的木屐整齊地擺放在椅子下方。在畫的右側，一位修女頭上頂著一本合攏的書正茫然地靠在桌子邊，桌子下方是一個巨大的花瓶狀支柱。在畫面的中間，一位牧師正捧著一個水壺。畫的左側是一位戴著僧侶頭巾的外科醫(yī)生，頭上還套著一個倒漏斗作為帽子，腰際掛著一把用于尿檢查的尿壺，手上正拿著解剖刀在做手術，手術刀開出來的似乎不是石頭，是一朵花，另一朵花則已被放在桌子上。在畫家當時的時代，傻子被稱為郁金香花球，與在頭腦里有一個花球或石頭有著相同的涵義。右上方的背景是正在吃草的小羊；中間的一位農(nóng)夫和一匹馬在耕作土地，一位農(nóng)婦正在擠奶；左側背景則是一個絞刑架。在遠處地平線處是城市、村莊、教堂的輪廓，更遠處是永恒的藍天。

    修女象征著某種哲學，就像她頭上那本未打開的書。手中捧著水壺的牧師代表著神學。而作為騙子的醫(yī)師，頭上戴著倒漏斗的帽子象征著某種哲學和神學，在治療“愚蠢”的時候醫(yī)學也是無用的。畫框周圍金色花字寫著這樣兩句話：“**很快就將石頭切除了/我的名字叫LubbertDas”（Das是指來自鄉(xiāng)村的一個傻子）。

    整個手術過程明顯是一場精心設計的騙局，宗教布置和程序使騙局顯得很嚴肅。描述騙子醫(yī)師為那些無辜的受害者開顱取“石”.當然，手術都是背著患者做的，患者自己是看不到手術的過程。這幅畫頁諷刺了當時治療腦部疾病認知的無知和愚蠢。

    當然，與此同時，正邪兩方面的觀點都在發(fā)展著。也有對精神病的治療主張采用人道的科學的方法進行，如在9世紀時有人試探用瘧疾治療精神??；以后還有人開展放血治療等方法。也有人提出應把精神疾病分為器質性疾病和沒有器質性基礎的疾病兩大類。

    法國的比奈爾（P.Pinel,1745—1826年）是近代精神病學的先驅者和革新者。他受法國大***的影響，在巴黎的比雪特（Bicetre）醫(yī)院實施“解放”精神病人，即給他們解除鎖鏈，讓他們身體自由地活動。他高呼“精神病人絕不是有罪的人，絕不容許懲罰他們，必須給予人道的待遇”.估計其中很多就是精神分裂癥患者，但那時還沒有此名稱。他還對精神病院里的許多陳規(guī)舊俗實施改革，包括行政管理和技術設施方面，還改善精神病人的生活待遇。他和精神病人親切談話，把他們看作平等的人，解放他們的身體（史稱第一次解放），用人性化的眼光對待他們，使他們有尊嚴。因此，自比奈爾“解放”精神病人開始（1793年），精神醫(yī)學就進入近代時期。

    在近代精神醫(yī)學發(fā)展史上，1860年，法國B.A.Morel首先報告一組青少年病例，最后均出現(xiàn)癡呆狀態(tài)，他稱為“早發(fā)性癡呆”（demenceprecoce）；1870年，E.Hecker對類似患者稱為青春型精神?。╤ebepbrenia）；1874年，Kahlbaum報告有一類出現(xiàn)木僵者，稱為緊張型精神?。–atatonia）?？死棕Я痔岢隽司窦膊〉姆诸?，系統(tǒng)地整理各類精神疾病的特點，分析了許多病例資料，根據(jù)疾病的自然病程正式把“早發(fā)性癡呆”列入疾病的單獨章節(jié)中（1898年）。至今，我們對各類精神疾病的分類還是從他的分類基礎之上發(fā)展而來的。因此，可以說，自克雷丕林時**始，精神醫(yī)學進入了現(xiàn)代時期。

    克雷丕林的一生作了非常多的貢獻。從30歲起，他就先后在多爾帕特大學、海德堡大學、慕尼黑大學任教。他的突出成績之一就是提出了精神分裂癥的分類。至今，他的分類系統(tǒng)仍被大家所接受，并推動著現(xiàn)代精神醫(yī)學的發(fā)展。在20世紀前50年中，對精神分裂癥的研究，不論是基礎的、臨床的、社區(qū)的，也不論是生物學的、社會學的，都有很大的進步。有關它的病因，一致認為與遺傳有關，但又不完全是遺傳疾病，可以說是具有多基因遺傳特點的疾病。血緣關系越近，其患病率就越高。當然，精神分裂癥的發(fā)病，與環(huán)境因素、心理成長、性格特點都有一定關聯(lián)。在愈后上，M.Bleuler教授隨訪了500名精神分裂癥患者，連續(xù)15年。得出7種結果：有完全痊愈的，有部分痊愈的，有不能痊愈的。簡單歸納，則是4個1/4,即1/4痊愈，1/4有輕度缺陷，1/4留有人格缺陷，1/4有較大缺陷與衰退。這個資料可作為經(jīng)典數(shù)據(jù)。在20世紀30——40年代，許多學者也都作了隨訪觀察，那時抗精神病藥物還沒有登場，可以說是精神分裂癥的自然病程，是最有證明力的精神分裂癥愈后數(shù)據(jù)。另外，8篇權威研究資料均提示，精神分裂癥的完全緩解率約為12—20%.

    精神分裂癥到底能否治愈？這是一個長期爭論的問題。為此，有關“愈后”的問題許多專家重點作了研究。

    根據(jù)醫(yī)學文獻索引（IndexMedicus,1895——1966年）和MEDLINE電腦檢索系統(tǒng)（1967——1997年）兩大類索引，共查得686篇專題研究論文，另加入其他的或以后列入的135篇，共821篇資料。然后篩選掉不符合要求的（如未涉及精神分裂癥、隨訪時間短于1年、失訪率過高等）。涉及的診斷系統(tǒng)包括克雷丕林診斷系統(tǒng)（如Kraepelin的早發(fā)性癡呆、Langfeldt標準、Feighner標準、DSMⅢ、DSMⅢ一R等）、非克雷丕林診斷標準（如Bleuler的精神分裂癥、Leonhard標準、Schneider首級標準、Mayer—Grpss標準、ICD8、ICD9、DSMII、PSE/CATEGO系統(tǒng)。）

    隨訪結果：

    ①在100年（1895—1995年）中，精神分裂癥的平均改善率為40.20%.

    具體分配如下：
    1895——1925（30年）：27.60%;
    1926—1935（10年）：34.90%;
    1936——1955（20年）：34.90%;
    1956—1985（30年）：48.50%;
    1986—1995（10年）：36.40%.

    ②采用克雷丕林診斷系統(tǒng)調(diào)查較非克雷丕林診斷系統(tǒng)其愈后差，如DSMⅢ（1980年）***后，診斷嚴謹，調(diào)查顯示愈后差。

    從上世紀30——40年**始，精神分裂癥的軀體治療由原來的發(fā)熱、放血、連續(xù)睡眠、水浴等轉為胰島素休克及電休克治療，另外再加上精神外科手術等，這些治療方法較之前其針對性明顯提高，能及時控制精神癥狀，開創(chuàng)了精神分裂癥治療的新紀元，給許多病人帶來了希望。尤其是精神外科治療，對那些極度狂躁、行兇、沖動者，有一定程度的控制。有鑒于此，精神外科創(chuàng)始人莫尼茲（E.Moniz）獲得了1949年諾貝爾獎，在當時具有劃時代影響。對精神分裂癥同時也采取心理治療、工娛治療以及社會關心和支持等全方位干預。簡言之，回顧精神分裂癥這個疾病的歷史，幾千年來，人們從不認識到認識、從表面了解到逐漸深入理解、從隨意性治療到針對性治療、從落后愚昧治療到人道關懷等，有了飛躍發(fā)展，也是人類幾千年來探索的成果。尤其在上世紀前50年中，對精神分裂癥有了更深的認識。