β受體阻滯劑在我國(guó)慢性心衰患者的應(yīng)用主要存在兩個(gè)問(wèn)題：一是使用率低，二是達(dá)標(biāo)率更低。作為調(diào)查范圍覆蓋5大洲的全球性研究，PURE研究業(yè)已證實(shí)冠心病二級(jí)預(yù)防有效藥物的使用現(xiàn)狀不容樂(lè)觀：中國(guó)β受體阻滯劑使用率僅6.8%,遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家（45.4%），大體上與印度、非洲國(guó)家相似；達(dá)標(biāo)率更低。

    這些數(shù)字令我們覺(jué)醒——心衰患者β受體阻滯劑的規(guī)范化使用必須加強(qiáng)。從我國(guó)實(shí)際出發(fā)，依據(jù)近年的工作經(jīng)驗(yàn)，于以下各方面著手可能會(huì)有成效。

    掌握實(shí)際用法：循序漸進(jìn)，擇期達(dá)標(biāo)

    治療心衰患者，β受體阻滯劑應(yīng)用須遵循4項(xiàng)原則（圖1），推薦起始劑量和目標(biāo)劑量見(jiàn)表1。

    為什么要采取上述應(yīng)用方法？研究表明，在β受體阻滯劑起初應(yīng)用的2——3周，主要產(chǎn)生的是藥理作用，心衰可能加重甚至惡化，左室射血分?jǐn)?shù)也可能降低；持續(xù)應(yīng)用超過(guò)2——3個(gè)月，心衰癥狀可緩解或減輕，左室射血分?jǐn)?shù)可上升；至4——6個(gè)月，由于發(fā)揮“生物學(xué)效應(yīng)”,心肌重構(gòu)的發(fā)展可被延緩或逆轉(zhuǎn)，降低臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率和改善預(yù)后的有益作用方顯示出來(lái)。β受體阻滯劑采用上述特殊用法的目的是既要避免該藥藥理作用即負(fù)性肌力作用所致的不良反應(yīng)，避免心衰加重或惡化，又要發(fā)揮該藥恢復(fù)心肌β1受體正常功能并使之上調(diào)，從而改善心功能的“生物學(xué)效應(yīng)”.

    靜息心律是評(píng)估β體阻滯劑用量是否達(dá)標(biāo)的主要依據(jù)。目前認(rèn)為，清晨起床前的心律可代表靜息心律或基礎(chǔ)心律。靜息心律為55——60次/min,提示β受體阻滯劑用量足以充分阻滯心臟β1受體，即達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

    選擇藥物種類：優(yōu)選高度選擇性β1受體阻滯劑

    已有充分的臨床證據(jù)表明，美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛可改善慢性心衰患者預(yù)后，應(yīng)予選用。其他β受體阻滯劑因缺乏獲益證據(jù)而不推薦應(yīng)用。美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛均屬于新一代β受體阻滯劑，臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生率與**、阿替洛爾等第一代產(chǎn)品明顯不同。

    美托洛爾和比索洛爾都是具有β1受體高度選擇性的β受體阻滯劑，在常規(guī)劑量下不會(huì)因激活β2受體而產(chǎn)生各種不良反應(yīng)。對(duì)此類藥物不良反應(yīng)的通常認(rèn)識(shí)均來(lái)自早期對(duì)第一代藥物的臨床觀察。近十年臨床研究和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明，新一代的高度選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）對(duì)糖代謝、脂代謝、支氣管痙攣、肺功能以及男特性功能均無(wú)顯著不良影響，臨床應(yīng)用療效更佳的同時(shí)具良好的安全性和依從性。

    老年以及伴慢性阻塞性肺疾病或糖尿病的心衰患者，常被排除于β受體阻滯劑臨床適用人群之外。實(shí)際上，這是一種誤解。臨床研究表明，雖然這些患者風(fēng)險(xiǎn)較高，但應(yīng)用β受體阻滯劑不僅同樣有效、獲益更多，而且長(zhǎng)期應(yīng)用也是安全的。當(dāng)然，應(yīng)用過(guò)程加強(qiáng)觀察和隨訪十分必要。

    處置并發(fā)癥/不良反應(yīng)：辨癥析因合理施治

    采用推薦劑量和應(yīng)用方法的情況下，心衰患者較少出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。如有以下情況，應(yīng)予適當(dāng)處置。

    低血壓伴頭暈、輕度頭痛等：應(yīng)考慮減小β受體阻滯劑以及其他藥物，尤其血管擴(kuò)張劑（如鈣拮抗劑、硝酸酯類）的劑量；如無(wú)充血證據(jù)，還可減小利尿劑劑量；如仍無(wú)效，考慮停用β受體阻滯劑。

    心衰癥狀加重：應(yīng)注意鑒別是否與β受體阻滯劑應(yīng)用有關(guān)。如病情加重確系由于β受體阻滯劑或至少無(wú)法排除，應(yīng)減量或退回至前一個(gè)劑量，甚至停藥。如無(wú)證據(jù)表明與β受體阻滯劑有相關(guān)性，不必減量或停藥，但需加強(qiáng)其他抗心衰治療措施，如增加利尿劑劑量、靜脈給予血管活性藥物等。若增加利尿劑劑量未獲有益反應(yīng)，應(yīng)尋找病情惡化的原因和誘因，如感染（呼吸道感染最常見(jiàn)）、心律失常（如伴快速心室率的房顫）、應(yīng)用加重心臟負(fù)荷或損害心肌的藥物、鹽攝入過(guò)多致容量超負(fù)荷等，并作相應(yīng)處理。癥狀較重患者，若不能排除與β受體阻滯劑增加劑量有關(guān)，可適當(dāng)減量或退回至增量前劑量，但仍以維持使用β受體阻滯劑為宜；病情趨于穩(wěn)定后，再逐漸加量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

    心動(dòng)過(guò)緩：一要評(píng)估是否有癥狀和癥狀的嚴(yán)重程度，及其與心動(dòng)過(guò)緩的關(guān)系。二要行心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查以了解是否合并有各種類型的心臟傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏或長(zhǎng)間歇等。如存在竇房結(jié)、其他部位心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，或持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩伴癥狀，應(yīng)停用β受體阻滯劑或可改用伊伐布雷定；不主張為了應(yīng)用β受體阻滯劑而置入永久性心臟起搏器。三要檢查是否合用其他可降低心律的藥物，如***、胺碘酮、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫）等；若使用這些藥物，可考慮減量或暫時(shí)停用。