中國急性STEMI診療指南解讀
2010-11-27 15:43
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來源:醫(yī)師網(wǎng)
作者:大*勒
責(zé)任編輯:大彌勒
[導(dǎo)讀] 在STEMI治療時(shí),廣泛采用PCI治療策略可減低死亡率,但治療方法的選擇應(yīng)綜合考慮患者的病情、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平以及就診醫(yī)院的設(shè)備條件。在某一特定的地區(qū)我們應(yīng)建立適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò),完善“綠色通道”。為了獲得適當(dāng)?shù)男募∥⒀h(huán)灌注,PCI時(shí)常需結(jié)合藥物和
2010年8月,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)等制定的《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南》(簡稱“指南”)正式公布。指南從心肌梗死的定義、診斷和分類出發(fā),對早期醫(yī)療與急診流程;臨床和實(shí)驗(yàn)室評價(jià)、危險(xiǎn)分層;入院后初始處理和再灌注治療;抗栓與抗心肌缺血治療;冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG);干細(xì)胞治療;特殊類型STEMI;并發(fā)癥及處理;出院前危險(xiǎn)評估;二級預(yù)防與康復(fù)治療進(jìn)行了詳細(xì)地闡述。指南強(qiáng)調(diào),STEMI診治原則必須貫徹“時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命”的理念,應(yīng)早期、持續(xù)、有效地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈,恢復(fù)有效的心肌灌注。
強(qiáng)調(diào)生物學(xué)標(biāo)志物的診斷意義
在STEMI的診斷方面,指南強(qiáng)調(diào)了肌鈣蛋白的價(jià)值,同時(shí),肌酸激酶同功酶(CK-MB)仍然是特異性診斷指標(biāo),而單純CK和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶及其同功酶診斷STEMI的特異性差,不再推薦用于診斷。必須指出,臨床醫(yī)生不應(yīng)該因等待血清生物學(xué)標(biāo)志物測定和影像學(xué)檢查結(jié)果,而延遲STEMI治療。
突出早期醫(yī)療與縮短時(shí)間延遲
STEMI發(fā)病機(jī)制主要為完全性冠脈血栓阻塞,盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是治療的關(guān)鍵。發(fā)病12 h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支阻滯患者,早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確。而且,應(yīng)盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間延遲。
對于沒有條件行急診PCI的醫(yī)院,應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運(yùn)的高危STEMI患者、溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高、癥狀發(fā)作4 h后就診的患者、低危但溶栓后癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者,在靜脈溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院。在轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室之前,可考慮進(jìn)行抗血小板和抗凝治療(圖)。
建立急診科與心血管專科的密切協(xié)作,配備全天24 h和每周7天待命的急診PCI團(tuán)隊(duì),力爭在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10 min內(nèi)完成首份心電圖,90 min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張。通過與接收醫(yī)院進(jìn)行密切配合,形成院前(救護(hù)車)和院內(nèi)緊密銜接的“綠色通道”;提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線傳輸系統(tǒng)將12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi),提前啟動(dòng)STEMI救治。
再灌注治療:需全面評估 謹(jǐn)慎實(shí)施
溶栓治療:出血傾向者溶栓獲益小
對STEMI患者而言,不論選用何種溶栓劑,也不論性別、糖尿病、血壓、心律或心肌梗死病史,獲益大小主要取決于治療時(shí)間和獲得的TIMI血流。在發(fā)病3 h內(nèi)行溶栓治療,梗死相關(guān)血管的開通率增高,病死率明顯降低,其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3~12 h內(nèi)行溶栓治療,療效不如直接PCI,但仍能獲益。發(fā)病12~24 h內(nèi),如仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高,溶栓治療仍有效。而且溶栓的生存獲益可維持長達(dá)5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死患者,溶栓獲益最大。
院前(救護(hù)車)溶栓治療是指在救護(hù)車到達(dá)的30 min內(nèi)開始溶栓。目前國內(nèi)大部分地區(qū)尚難以達(dá)到上述要求,溶栓治療多是在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。下列情況首選溶栓:①不具備24 h急診PCI治療條件、不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件、無溶栓禁忌證的STEMI患者;②具備24 h急診PCI治療條件,患者就診早(發(fā)病≤3 h)而且不能及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管治療;③具備24h急診PCI治療條件,但是從進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間(D2B)與就診至溶栓開始時(shí)間(D2N)相差>60 min且D2B時(shí)間>90 min;④對再梗死患者,如果不能立即(癥狀發(fā)作后60 min內(nèi))進(jìn)行血管造影和PCI,則給予溶栓治療。
必須注意溶栓治療禁忌證,尤其是有出血傾向者,包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。由于中國人群的出血性卒中發(fā)病率高,因此≥75歲患者應(yīng)首選 PCI,選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重,并酌情考慮減量。
直接PCI:發(fā)病<12 h患者的首選
STEMI患者應(yīng)在癥狀出現(xiàn)12 h內(nèi)接受針對梗死血管的直接PCI治療,并使D2B時(shí)間<90 min。直接PCI時(shí),應(yīng)常規(guī)行支架置入術(shù)。對于<75歲、發(fā)病<36 h發(fā)生心原性休克的患者,如果無手術(shù)禁忌證,應(yīng)該在休克發(fā)生<18 h接受PCI治療。伴有嚴(yán)重心功能不全和(或)肺水腫的患者,應(yīng)在發(fā)病<12 h行直接PCI。
下列情況為急診PCI的Ⅱ類推薦:對于≥75歲、已接受溶栓治療的心原性休克且適合進(jìn)行血運(yùn)重建的患者,進(jìn)行冠脈造影及PCI治療(或急診CABG)是合理的?;颊呔邆湟韵乱豁?xiàng)或多項(xiàng)條件,接受PCI是合理的:血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定;持續(xù)的缺血癥狀;患者溶栓失?。ㄈ芩ㄩ_始90 min內(nèi)ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)回落<50%)并且有中等或大面積心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)(前壁心梗,累及右室的下壁心?;蛐厍皩?dǎo)聯(lián)ST段下移)。對于不具備Ⅰ類和Ⅱa類適應(yīng)癥的中高?;颊?,進(jìn)行冠脈造影和PCI治療的策略也許是合理的,但其益處和危險(xiǎn)目前尚不清楚。缺血癥狀出現(xiàn)后,越早接受PCI治療獲益越大。
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