【病史特點(diǎn)】

患者為中年男性，53歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，雙下肢水腫4月”于2013年2月入院?；颊?0年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹及餐后血糖升高，間斷有口干、多飲、多尿等癥狀，未控制飲食，未規(guī)律監(jiān)測血糖及正規(guī)治療，偶測血糖多在10——20mmol/L之間。2012年10月突發(fā)頭痛、發(fā)作性意識障礙、肢體抽搐，伴面部及四肢水腫。無發(fā)熱，無嘔吐、腹瀉，無血尿、黑便。在阜寧縣中醫(yī)院查頭顱CT未見異常。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查白蛋白、血鉀、血鈉、血紅蛋白、FT3均偏低，F(xiàn)T4、TSH正常，頭顱MRI提示“大腦皮層下點(diǎn)樣缺血灶左側(cè)額葉信號稍高，炎癥可能性大”,E-CT示“雙腎梗阻，雙腎積水”,考慮為“代謝性腦病，癥狀性癲癇，糖尿病腎病，低T3綜合征”,予抗感染、改善循環(huán)、利尿、營養(yǎng)支持等治療后雙下肢仍有水腫，白蛋白仍偏低，出院后予長秀霖6-16U晚睡前皮下注射聯(lián)合孚來迪控制血糖。近1個(gè)月雙下肢水腫加重，伴胸悶、氣喘、腹脹，偶有右肋下疼痛。今為進(jìn)一步診治，門診擬“2型糖尿病、糖尿病腎病、腹痛原因待查、膽囊炎、雙腎積水”收入我院。病程中，精神狀態(tài)、體力、食欲均較差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：高血壓病史10年，血壓最高達(dá)180/100 mmHg,不規(guī)律予硝苯地平治療，未監(jiān)測血壓。否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎等病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等病史，既往外院梅毒螺旋體抗體（+）。否認(rèn)藥物過敏史。婚育史：適齡結(jié)婚、子女體健。個(gè)人史、家族史均無特殊。

【體格檢查】

T:36.5°C,P:88次/min,R:18次/min,BP:134/70.3 mmHg.BMI 22.45kg/m2.神清，精神可，發(fā)育正常，重度貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心濁音界增大，心律88次/min,律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音，無心包摩擦音。腹膨隆，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陽性，腎區(qū)無叩痛。雙下肢重度水腫。無畸形或下肢靜脈曲張。陰莖及陰囊重度水腫。四肢肌力5級，肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。

【輔助檢查】

實(shí)驗(yàn)室檢查

（2013-02-02） WBC、LYM%、PLT均正常， GRAN 48.8%, HGB 74g/L↓（120——160）；

（2013-02-06） WBC、GRAN %、LYM%、PLT均正常，HGB 73g/L↓（120——160）；

（2013-02-03） 尿常規(guī)：蛋白1.5g/L↑、葡萄糖3.0 mmol/L、酮體均陰性；糞常規(guī)+隱血：均陰性

（2012-12,外院） 24小時(shí)尿蛋白4.87g↑↑，糖化血紅蛋白15.8%↑↑；

（2013-02-03） 總蛋白41g/L↓（61——83），白蛋白22g/L↓（35——50），球蛋白19g/L↓（20——30），前白蛋白 195mg/L（100——400）；膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、尿酸均正常范圍；葡萄糖 3.1 mmol/L、血鉀、鈉、鈣均正常、磷 1.76↓ mmol/L、鈣2.01 mmol/L↑；尿素18.5↑mmol/L,肌酐 264 μmol/L↑↑（50——110）、腎小球?yàn)V過率（MDRD公式）23.5 ↓ml/min;總膽固醇 7.83↑ mmol/L（2.8——5.8），甘油三酯 1.35mmol/L（0——1.8），高密度脂蛋白0.95 mmol/L↓（1.0——1.55），低密度脂蛋白4.80 mmol/L↓（1.3——3.6）；

（2013-02-05） 甲狀腺功能：FT3 2.17 Pmol/L↓（2.8——7.1）， FT4 13.85 Pmol/L（13——23），TSH 5.56 mIU/L（0.34——5.6）；

（2013-02-05） 腫瘤指標(biāo)：CA12-5 544 u/ml↑↑（0——40）， CA153、CA199、CEA、CA24-2、SCC鱗癌相關(guān)抗原、FPSA/PSA 0.412均正常；

（2013-02-05） BNP:1350 pg/ml↑↑（0——80）；

（2013-02-05） 乙型肝炎相關(guān)指標(biāo)、丙型肝炎抗體IgG、抗HIV（1+2）抗體均陰性，梅毒抗體（TPPA） 陽性、RPR滴度 陰性；

（2013-02-04） 凝血功能： PT、APTT均正常范圍，F(xiàn)DP 7.12 μg/ml↑（0——6），D-二聚體 3.04 μg/ml↑（0——0.5），F(xiàn)IB 5.31 g/L↑（2——4）；

（2013-02-05） 腹水常規(guī)檢查、皮質(zhì)醇、ACTH均未見異常。

　影像學(xué)檢查

1. 心電圖（2013-02）：竇性心律，室性早搏，T波改變；

2. 胸片（2013-02）：兩側(cè)胸腔積液；

3. 雙腎、輸尿管、膀胱B超（2012-12外院）：雙腎輕度積水、雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張；膀胱壁0.6cm,壁凹凸不平、內(nèi)無回聲暗區(qū)、考慮膀胱炎；前列腺回聲欠均勻，考慮前列腺炎；

4. 雙下肢動(dòng)脈彩超（2012-12外院）：雙下肢動(dòng)脈硬化斑塊形成，殘余尿量200 ml;

5. 床邊超聲（2013-02）：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)深10.3 cm,左側(cè)深8.3 cm,腹腔積液，下腹部最大積液2.8 cm;

6. B超（2013-02）：膽囊壁毛糙，壁厚0.4 cm,內(nèi)可見數(shù)枚點(diǎn)狀強(qiáng)回聲團(tuán)，后伴聲影，可隨體位移動(dòng)，診斷為膽結(jié)石、膽囊炎；殘余尿量500 cm;雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)最大液深9.4 cm,左側(cè)最大液深8.5 cm,肝臟、胰腺、脾臟、腎臟、輸尿管未見異常；

7. 頭顱MRI（2013-02外院）：大腦皮層下點(diǎn)樣缺血灶，左側(cè)顳葉信號增高，炎癥可能性大；

8. 頭顱MRA（2013-02外院）：未見明顯異常；

9. 雙腎ECT（2013-02外院）：雙腎梗阻、雙腎積水。

　問題

1.患者低蛋白血癥的病因？

2.針對目前病情有何處理措施？

【診斷】

1. 2型糖尿病   糖尿病腎?、羝?；

2. 高血壓病3級（極高危組）；

3. 低蛋白血癥；

4. 心力衰竭  心功能4級；

5. 神經(jīng)源性膀胱。

　【治療】

1. 利尿：托拉塞米片  5 mg  2次/日  口服，螺內(nèi)酯片  40mg  3次/日  口服，呋塞米片 20 mg  3次/日 口服；

2. 降血糖：優(yōu)泌樂 8 U  1次/早餐前、6U  1次/中餐前、6U  1次/晚餐前，長秀霖 12U 1次/晚睡前  皮下注射；

3. 控制血壓：硝苯地平控釋片  60 mg  1次/日  口服，鹽酸可樂定片  75 μg  4次/日 口服；

4. 保腎：腎炎康復(fù)薄衣片  1.92g（4片） 3次/日  口服，復(fù)方α酮酸薄衣片 2.52 g（4片） 3次/日  口服；

5. 增加心肌能量：鹽酸曲美他嗪片 20 mg  3次/日  口服；

6. 補(bǔ)充應(yīng)激狀態(tài)下激素：醋酸潑尼松片 10 mg  1次/日  口服（4天后停用改為），醋酸潑尼松片 5 mg  1次/日  口服（1周后停用）。

　【討論】

1. 該患者糖尿病及高血壓病診斷明確，此次入院主要因全身中毒水腫合并多漿膜腔積液。入院前及入院后多項(xiàng)指標(biāo)表明：中度貧血、重度低蛋白血癥、血肌酐升高、BNP明顯升高，提示腎功能不全合并心衰。

2. 多漿膜腔積液最常見病因?yàn)椋簮盒阅[瘤（31.3 %） ,其次為結(jié)締組織疾病、結(jié)核、肝硬化、心功能不全等。（1）惡性腫瘤導(dǎo)致胸腔積液合并腹水，原發(fā)腫瘤多來自卵巢、肝臟及其它消化器官，肺癌的可能性較?。唬?）結(jié)核性積液多見于胸腔積液合并腹水以及胸腔積液合并心包積液的病例；（3）肝硬化幾乎僅見于胸腔積液合并腹水的病例；（4）結(jié)締組織疾病在上述4 種多漿膜腔積液的組合中都比較常見，尤其多見于三類漿膜腔積液；（5）甲減或甲亢。

3. 該患者心衰診斷明確，既往無冠心病、心臟瓣膜病變等原發(fā)心臟病史，聽診心臟亦無雜音及心律不齊，考慮為繼發(fā)性心功能不全，原因包括全身重度水腫致心臟后負(fù)荷加重，可能存在的心包積液致心臟前負(fù)荷加重，貧血及血氧飽和度下降致致心臟缺血、缺氧，需持續(xù)低流量吸氧、高枕臥位、補(bǔ)充白蛋白、加強(qiáng)利尿，行胸腔穿刺引流胸水，必要時(shí)予強(qiáng)心、擴(kuò)血管治療，慎用地高辛等藥物，因腎功能不全，以免造成洋地黃等藥物中毒。

4. 患者糖尿病及高血壓病史10余年，未規(guī)律治療，均為慢性腎損害的基礎(chǔ)病因，近半年持續(xù)出現(xiàn)重度低蛋白血癥、尿蛋白（+++）、貧血、血肌酐升高、電解質(zhì)紊亂，符合慢性腎功能不全表現(xiàn)。低蛋白血癥引起組織間液水腫后血容量相對不足，腎缺血致急性腎損害。需補(bǔ)充白蛋白加強(qiáng)利尿，監(jiān)測出入量、體重變化及電解質(zhì)。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，補(bǔ)充能量。若水腫、心功能不全持續(xù)加重，可行血液透析治療。

5. 患者在外院診斷為雙腎梗阻、膀胱炎、殘余尿200 ml、結(jié)合病史，考慮神經(jīng)源性膀胱可能?？膳拍蚝笮邪螂譈超，行殘余尿測定；尿流動(dòng)力學(xué)檢查；留置導(dǎo)尿，監(jiān)測尿常規(guī)，伴明顯血尿，行膀胱鏡檢查。梅毒螺旋體抗體抗體（+），入院后PRT滴度陰性，且丙肝抗體及HIV抗體均陰性，考慮既往感染梅毒，但目前不處于急性感染狀態(tài)。