病歷摘要

    患者 女，40 歲，已婚。以“雙下肢水腫伴尿檢異常3 月余”于2010 年11 月15 日入院?；颊哂?010 年9 月初出現(xiàn)雙下肢水腫，活動(dòng)后水腫加重，伴尿量減少，不伴尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，不伴尿中泡沫增多，不伴光過敏、口腔潰瘍，但記憶力減退及全身酸痛不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿蛋白3+，潛血1+，血白蛋白27g/L，肌酐正常，按“腎病綜合征”給予靜脈輸注阿魏酸鈉等液體治療，效果欠佳。2010 年10 月底就診于解放軍總醫(yī)院。門診查血壓正常，尿蛋白500mg/dl，24h 尿蛋白定量5.14g，血白蛋白27g/L，血肌酐57μmol/L，按“腎病綜合征”收入院。既往應(yīng)用某增白化妝品6 月余，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，個(gè)人從事家具消瘦工作，月經(jīng)正常。家族史無特殊。

    入院查體

    血常規(guī)：血紅蛋白153g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.36×109/L，中性粒細(xì)胞63.8%，淋巴細(xì)胞2.57%，單核細(xì)胞6.8%，嗜酸性粒細(xì)胞2.3%，嗜堿性粒細(xì)胞1.4%↑，血小板計(jì)數(shù)380×109/L↑。血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13.9U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19.9U/L，總蛋白60.5g/L，血清白蛋白26.5 g/L ↓，尿素5.61mmol/L，肌酐62.4μmol/L 尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（ 鏡檢）10-15/HPF， 尿蛋白定性試驗(yàn)500mg/dl，24h 尿蛋白定量8.752g。免疫：IgG560.00mg/dl ↓，IgE184.00IU/ml ↑ ；補(bǔ)體C3116.00mg/dl；腎小管功能：尿液NAG 酶52.1U/L，尿滲透壓484mOsm/L，抗鏈球菌溶血素O 正常。自身抗體陰性，甲狀腺功能正常。全身骨掃描未見異常。

    血、尿及所用化妝品汞濃度檢測(cè)  血汞濃度18.6ng/ml，尿汞濃度22.2ng/ml（ 正常值<2.5ng/ml），化妝品含汞濃度4.5mg/kg（ 正常值<1mg/kg）。

    腎臟病理檢查　PAS 染色：12 個(gè)完整腎小球，腎小球體積正常。全片未見腎小球全球硬化、球囊粘連、階段硬化及新月體。腎小球無明顯系膜細(xì)胞增殖及系膜基質(zhì)增寬，毛細(xì)血管袢開放良好。包曼囊壁未見增厚及分層。腎小管未見萎縮，偶見蛋白管型，上皮細(xì)胞顆粒變性，可見少量蛋白管型，間質(zhì)無明顯炎細(xì)胞浸潤，小灶性、輕度纖維化。腎內(nèi)動(dòng)脈未見顯著改變。PAM、MASSON 染色：上皮下少量顆粒狀嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積，基底膜稍厚，空泡形成，未見雙軌及釘突。免疫熒光：IgG（+2）、C3（+） 沿間質(zhì)血管壁沉積，IgA（-）、Fib（-）、IgM（-）、C4（-）、C1q（-）。

    病理診斷：膜性腎病I 期。

    治療

    驅(qū)汞治療 給予二巰基丙磺酸鈉 0.25g 1次/d 肌肉注射，連用3d，停4d 為1 個(gè)療程；輔用能量合劑、微量元素、補(bǔ)充鈣制劑及擴(kuò)容利尿等對(duì)癥處理，沒用激素免疫抑制劑。第2 個(gè)療程結(jié)束時(shí)患者雙下肢水腫減輕，尿量增多；第3 個(gè)療程治療后，復(fù)查24h 尿蛋白減至6.059g，水腫基本消失，患者記憶力明顯恢復(fù)，全身酸痛不適癥狀緩解于2010 年12 月1 日出院。用藥過程中除輕度腹部不適外無明顯不良反應(yīng)?；颊咧委? 療程時(shí)，當(dāng)?shù)貜?fù)查尿蛋白較治療前減少50%（24h 尿蛋白3.752g），目前繼續(xù)治療隨訪中。