醫(yī)學人文與臨床實務總是兩張皮,兩臺戲。如何將醫(yī)學人文的理念、意識融入臨床流程之中,轉(zhuǎn)化為一種能力、技能,如何以共情為基礎(chǔ)改變服務心態(tài),減少醫(yī)患沖突,是醫(yī)院管理者和醫(yī)生關(guān)注的話題。臨床人文勝任力鍛造的問題由此也引起了關(guān)注。
患者為什么來醫(yī)院?
張中南教授曾經(jīng)說過患者求醫(yī)有四大訴求:
1、 快點治好病(轉(zhuǎn)化恢復速度不一)
應對:病程發(fā)生發(fā)展有規(guī)律,解釋“病來如山倒,病去如抽絲”。
2、 千萬別出事(盡量杜絕醫(yī)療差錯)
應對:區(qū)分無計可施、有技難施、有技誤施,減少差錯。萬一出事怎么辦?有預告,有預警,有預案。
3、 少花冤枉錢(擔心別有過度醫(yī)療)
應對:價格與診療決策公開,坦誠,落實知情同意。倡導必要的開支不能少,該花的錢不能省,好鋼用在刀刃上。
4、 把我當人待(表達人性化的服務)
應對:培育共情,把心交給患者,獲得共識、尊重和理解。
醫(yī)學百年不變的四大特征:
1、 醫(yī)學的不確定性:無法做出確定性的預測與承諾。
2、 生命的多樣性:每一個生命個體都是獨一無二的。
3、 疾病轉(zhuǎn)歸的復雜性:向愈、遷延、惡化的幾率兼有。
4、 醫(yī)患的主-客間性:不是純粹的客觀性,也非純粹的主體性,而是客觀性-主觀性參半。
當今醫(yī)院競爭發(fā)力點何在?
1、 規(guī)模:需要打問號,共識認為,床位數(shù)大于1000時,患者的服務感受與滿意度會下降。
2、 高精尖設(shè)備:幾乎均等化、齊一化了。
3、 新技術(shù)開展:獲益與風險并存。
4、 重點優(yōu)勢科室:受服務半徑病種分布、人才分布規(guī)律制約,每個醫(yī)院都有長有短。
5、 臨床科研與論文發(fā)表:患者獲益不彰顯。
6、 不斷提升的服務品質(zhì):患者可以感受到,能夠入心。
7、 服務文化的鍛造:既是軟實力,也是巧實力。
人文是臨床技能和勝任力
·人文醫(yī)療(臨床醫(yī)學人文)是踐行“身-心-社-靈”全人醫(yī)學模式的重要理論與實務探索。
·臨床醫(yī)學人文,又稱人文醫(yī)療,是醫(yī)學人文五大譜系中(人文醫(yī)學、人文醫(yī)療、人文醫(yī)教、人文醫(yī)管、人文醫(yī)改)最重要的分支。
·人文醫(yī)療包涵了一系列實用的臨床技能和人文勝任力。
陪伴—見證—撫慰—安頓:高級技術(shù)
·陪伴、見證、撫慰、安頓是高級的人文技術(shù),是最基本的臨床人文勝任力,必須得到重視與優(yōu)先發(fā)展。
·盧森伯格(哈佛醫(yī)學院):疼痛、失能、衰退、死亡是人類疾苦的四大困境,醫(yī)生護士迷失于13600種疾病的析因及診療路徑,沒人去理會那四大困境。
·對付四大困境,藥物、針具、手術(shù)刀固然重要,但基本對策是陪伴、見證、撫慰、安頓。
陪伴藝術(shù)的臨床拓展與困境
·陪伴的實證研究實例
(1)圍手術(shù)陪伴(著眼于手術(shù)品質(zhì)的提升與**的降低)
(2)腫瘤絕望者**防范的專題陪伴
(3)臨終關(guān)懷生命終末期的陪伴
(4) 專科特色的陪伴,如ICU
·陪伴研究有被動傾向,多指向沖突防范,欠主動
·四大不足
(1)宗教情懷的缺失
(2)多數(shù)陪伴研究著眼于醫(yī)療事故與醫(yī)患沖突的防范,而非身心社靈全人關(guān)懷水準的提升
(3)社工、志愿者的支撐與支持力度不足,一則非醫(yī)療話題打不開也解決不了,二來臨床一線人手嚴重不足
(4)陪伴與身心撫慰脫節(jié),陪伴的品質(zhì)與成就感不足
臨床醫(yī)學人文的核心理論
·敘事醫(yī)學:對沖循證醫(yī)學(證據(jù)主義)
·醫(yī)患共情與共同決策模式:對沖技術(shù)主義、家長制決策,緩解醫(yī)生代理決策的道德風險
·關(guān)懷理論:對沖冷漠、傲慢、信任危機,不僅研究關(guān)懷心的發(fā)生于關(guān)懷能力的發(fā)育,還要研究偽關(guān)懷與反關(guān)懷。
·安寧緩和醫(yī)療(姑息治療):對沖功能主義、單行道思維,永不言棄。
·信仰治療:醫(yī)患直面疾苦與死亡的精神發(fā)育,接納痛苦,豁達生死,培育“信—望—愛”。
·場所精神建構(gòu)理論:建構(gòu)有人性光輝的科室文化與場所文化,如手術(shù)室文化、ICU文化、搶救室文化,注重莊嚴、神圣境遇的營造,環(huán)境氣場與人格氣場、道德氣場的統(tǒng)一。讓患者獲得三重信任(技術(shù)信任、道德信任、人格信任)。
臨床實務:新三大療法
1、敘事療法:認知療法(宣泄,減壓,共情與共識);平行病歷;認知日記(共情,反思,醫(yī)患親善關(guān)系);陪伴的藝術(shù);靈性照顧藝術(shù)。
2、尊嚴療法:建構(gòu)患者尊嚴(生命終末期,長期照顧境遇)維護與評價的指標體系,拓展生命質(zhì)量的認知與呵護項目。
3、信仰療法:技術(shù)處置之外,困難與生死哲學的導入與教化,“信—望—愛”境遇的建構(gòu)。
臨床醫(yī)學人文三大勝任力
1、 溝通能力:傾聽,感受,需要,請求
2、 共情能力:進入苦難的境遇,與之共享與分擔
3、 關(guān)懷能力:關(guān)注,關(guān)切,關(guān)心,牽掛,撫摸(身體技術(shù)),撫慰
關(guān)懷何在?在醫(yī)療中,還在醫(yī)療外,是主體還是附庸?
關(guān)懷何為?如何在臨床中導入?有沒有操作規(guī)程?如何細節(jié)化、流程化?
關(guān)懷何用?如何評估隱形與顯性、患者的獲益性和醫(yī)方的效價比?
關(guān)懷理論何在?即學術(shù)底氣在哪里?