現(xiàn)病史:患者于當(dāng)日晨起后洗漱時起病,表現(xiàn)為左側(cè)肢體無力,活動欠靈活,但言語清晰,意識清楚,無頭暈、嘔吐,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液后無好轉(zhuǎn)遂轉(zhuǎn)來我院。
既往病史:高血壓病史5年,血壓最高達(dá)180/110 mmHg,不規(guī)律服用降壓藥物,血壓波動在140~160/95~105 mmHg之間;否認(rèn)冠心病、心房顫動等慢性病史;否認(rèn)外傷及手術(shù)史;近期無出血史。吸煙30余年,飲酒30余年。
查體:患者血壓為185/105 mmHg,神志清楚,言語流利,雙瞳等大等圓,光敏,伸舌稍偏左,左側(cè)上下肢肌力III~IV級,右側(cè)肢體肌力V級,雙側(cè)病理征未引出。心電圖可見缺血性改變。
臨床診斷:缺血性腦卒中
討論:
一、患者從發(fā)病至診斷評估完成已4 h,該患者應(yīng)首先采取何種治療?
【方案1】 靜脈溶栓治療:對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(IA)和3~4.5 h(IB)的患者,應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者,盡快靜脈給予rtPA溶栓治療(IA)。——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。
靜脈溶栓治療適應(yīng)癥:年齡18~80歲;發(fā)病4.5 h以內(nèi)(rtPA)或6 h內(nèi)(尿激酶);腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h,且比較嚴(yán)重;腦CT已排除顱內(nèi)出血,且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變;患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證:既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者;體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據(jù);已口服抗凝藥,且INR>1.5;血小板計數(shù)低于100×109/L,血糖<2.7 mmol/L;收縮壓>180 mmHg,或舒張壓>100 mmHg;妊娠;不合作。
靜脈溶栓常用藥物選擇:rtPA是FDA批準(zhǔn)、國內(nèi)外指南一致推薦的靜脈溶栓首選藥物;發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者如不能應(yīng)用rtPA可考慮尿激酶;2007AHA/ASA指南不推薦靜脈鏈激酶治療卒中(IIIA)。
【方案2】動脈溶栓治療:動脈內(nèi)溶栓可以用于入選患者,這些患者有大腦中動脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中,病程<6 h,某些方面不適于靜脈rtPA治療(IB)。如果患者適于靜脈rtPA治療,動脈溶栓一般不應(yīng)妨礙其進(jìn)行(IIIC)。——《2007AHA/ASA美國成人缺血性卒中早期治療指南》。
動脈溶栓治療的藥物選擇:尿激酶和rtPA是以專家共識與病例基本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的;r-proUK目前不能應(yīng)用于臨床,F(xiàn)DA未批準(zhǔn)該藥物的使用。
【方案3】不溶栓,口服阿司匹林:不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150~300 mg/d(IA)——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。
綜合考慮,決定先行降壓,然后靜脈rtPA治療:
可行性
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不可行的原因
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靜脈溶栓
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發(fā)病至今4h,尚在治療時間窗內(nèi),且獲益證據(jù)充分
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國內(nèi)外指南推薦治療方法 血壓偏高
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動脈溶栓
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在不能行靜脈溶栓的嚴(yán)重前循環(huán)閉塞患者可選擇
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非常規(guī)治療
在不能實施靜脈溶栓的條件下可酌情選用
臨床證據(jù)少,有效性及安全性有待進(jìn)一步證實
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不溶栓,口服阿司匹林
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大量臨床研究證明獲益充分
得到了國內(nèi)外指南一致推薦
對于不能進(jìn)行溶栓的患者的首選藥物治療
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二、采用靜脈溶栓治療,血壓需降至多少?
血壓升高的腦卒中患者的死亡/卒中再發(fā)風(fēng)險是血壓正?;颊叩?.7~1.2倍,合理降壓符合腦血管病的病理生理需要,但腦卒中急性期過度(>20%)降壓反而預(yù)后不佳,腦卒中急性期降壓治療較安慰劑治療近期主要終點無差異,急性期降壓治療遠(yuǎn)期死亡率翻倍。一些關(guān)于急性期降壓治療的研究結(jié)果褒貶不一,因此,神經(jīng)科急癥降壓仍存爭議。
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