一般情況：患兒，男，12歲。

    主訴：左睪丸腫痛4天，加重20小時(shí)。

    病史：患兒于入院前4天在睡眠中突感左下腹及左睪丸疼痛，無(wú)惡心、嘔吐等不適，就診于當(dāng)?shù)赝饪崎T診，陰囊B超考慮不除外睪丸炎、附睪炎、睪丸結(jié)核和占位性病變。給予口服頭孢呋辛無(wú)好轉(zhuǎn)。入院前20小時(shí)，患兒睪丸疼痛加劇，來我院就診，陰囊彩色多普勒超聲檢查，左睪丸未探及血流信號(hào)，考慮睪丸扭轉(zhuǎn)，遂收入院?；純杭韧w健，否認(rèn)家族遺傳病史。

    入院查體：神智清、精神反應(yīng)好，心肺腹無(wú)異常，四肢活動(dòng)自如，未引出病理反射。陰囊紅腫明顯，以左側(cè)為主，左側(cè)陰囊內(nèi)可觸及腫大睪丸，大小約6cm×5cm×5cm，位置較對(duì)側(cè)高，觸痛明顯，舉痛陽(yáng)性，左側(cè)精索區(qū)壓痛陽(yáng)性；右側(cè)睪丸大小約3cm×2cm×2cm，無(wú)明顯觸痛，舉痛陰性，右側(cè)精索區(qū)無(wú)壓痛，雙側(cè)提睪反射均未引出。

    輔助檢查：陰囊B超示右睪丸約2.7cm×2.4cm×1.9cm，內(nèi)部回聲均勻；左睪丸約2.7cm×2.7cm×2.3cm，內(nèi)部回聲欠均勻，散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲反射，附睪約2.1cm×2.0cm×1.7cm，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不等，鞘膜可見厚4cm積液現(xiàn)象，血流可。印象：睪丸炎？附睪炎？附睪結(jié)核？占位？
    陰囊彩色多普勒超聲顯示，左陰囊內(nèi)睪丸2.9cm×3.2cm×2.9cm，實(shí)質(zhì)回聲欠均，內(nèi)部后方可探及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲與少許低至無(wú)回聲區(qū)（成小片狀），睪丸上方可見強(qiáng)回聲團(tuán)，范圍2.8cm×2.5cm×3.2cm，睪丸與此團(tuán)塊均未探及明確血流信號(hào)。
    印象：左睪丸未探及血流信號(hào)，考慮睪丸扭轉(zhuǎn)。

    診斷：左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)

    治療經(jīng)過：患兒入院后急診行左側(cè)睪丸探查術(shù)，取左側(cè)陰囊底部橫切口，逐層切開皮膚、皮下組織、陰囊肉膜、打開鞘膜囊，見內(nèi)含少許陳舊血性液，探查睪丸大小約3cm×2cm×2cm，質(zhì)中，張力高，呈黑紫色，附睪亦腫脹明顯，呈紫黑色，精索逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°，扭轉(zhuǎn)上部精索血運(yùn)可，復(fù)位睪丸，縱行切開睪丸被膜，睪丸實(shí)質(zhì)呈紫黑色，無(wú)鮮血流出，剪除部分組織送病理，溫鹽水濕敷約20分鐘，睪丸及附睪組織未見轉(zhuǎn)紅，遂切除壞死之睪丸，逐層縫合，間斷縫合陰囊皮膚，手術(shù)順利。

    術(shù)后病理診斷：左睪丸扭轉(zhuǎn)出血壞死

    病例討論：

    此患兒以左側(cè)睪丸疼痛為主要病史，入院查體見陰囊紅腫明顯，以左側(cè)為主，左側(cè)睪丸腫大，位置較對(duì)側(cè)高，觸痛明顯，舉痛陽(yáng)性，左側(cè)精索區(qū)壓痛陽(yáng)性，陰囊彩色多普勒超聲示左睪丸未探及血流信號(hào)，考慮睪丸扭轉(zhuǎn)，故診斷睪丸扭轉(zhuǎn)成立，遂收入院急診手術(shù)治療，探查左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)已壞死。

    患兒入院前4天突發(fā)左側(cè)睪丸疼痛，曾行陰囊B超檢查，但陰囊B超只能觀察睪丸的形態(tài)，而不能看清血流變化，因此并不能明確診斷睪丸扭轉(zhuǎn)等陰囊急癥（主要包括：睪丸扭轉(zhuǎn)、睪丸附件扭轉(zhuǎn)、急性附睪炎、急性睪丸炎等），只有陰囊彩色多普勒超聲及同位素掃描對(duì)陰囊急癥的診斷有較高的特異性，但因同位素掃描花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，常貽誤病情目前多已不采用。

    睪丸扭轉(zhuǎn)在發(fā)病早期手術(shù)治療有望挽救睪丸的生機(jī)，但由于對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足常延誤治療，造成維系男性正常生理特征的重要生殖器官的喪失，其損失慘重，故有必要復(fù)習(xí)睪丸扭轉(zhuǎn)的資料，綜述如下

    睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病率：睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率在小兒陰囊急癥中僅次于睪丸附件扭轉(zhuǎn)，占第二位。Goto對(duì)1986-1998年12年間40例發(fā)生陰囊急癥男孩（<15歲）的病例進(jìn)行了回顧，發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)14例，占35%，而且左側(cè)的發(fā)生率是右側(cè)的2.5倍；睪丸附睪扭轉(zhuǎn)22例，占55%；急性附睪炎3例，占7.5%；嵌頓疝1例，占2.5%。

    睪丸扭轉(zhuǎn)病因：睪丸扭轉(zhuǎn)系由精索扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致睪丸缺血，可分為鞘膜囊內(nèi)型和鞘膜囊外型兩種。其中鞘膜囊內(nèi)型好發(fā)于青春期，而鞘膜囊外型好發(fā)于新生兒及嬰幼兒。其病因尚不明。鞘膜囊內(nèi)型的病因可能是：

    （1）鞘膜的壁層在精索的止點(diǎn)過高；（2）睪丸系帶過長(zhǎng)，增加了睪丸的活動(dòng)性；（3）正常的睪丸由鞘膜壁層包繞，鞘膜壁層又與附睪大部分相連，附睪后側(cè)無(wú)鞘膜，直接附著于陰囊壁，若睪丸或附睪在鞘膜壁內(nèi)完全游離，形成鐘擺畸形，自由活動(dòng)度大，極易發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)。鞘膜囊外型患兒附睪的后外側(cè)與陰囊壁直接粘連部位非常薄弱，故睪丸容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。隱睪、鞘膜積液、運(yùn)動(dòng)及外傷等促使游離睪丸過度活動(dòng)，也易誘發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)。

    睪丸扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)：睪丸扭轉(zhuǎn)多發(fā)于新生兒或青少年期兒童。發(fā)病往往比較突然，自覺患側(cè)陰囊有明確的疼痛，并逐漸加重。少數(shù)患兒有惡心、嘔吐（呈反射性多不劇烈）。陰囊紅腫，開始可僅限于患側(cè)，以后波及整個(gè)陰囊。睪丸腫大，質(zhì)地硬，觸痛陽(yáng)性，舉痛陽(yáng)性，即手上托陰囊睪丸疼痛加劇。由于精索扭轉(zhuǎn)、增粗且縮短，睪丸可提向上方或橫位。發(fā)病早期尚能觸到睪丸和附睪的輪廓，附睪可能轉(zhuǎn)到前方或橫位，后期則難以區(qū)分陰囊內(nèi)結(jié)構(gòu)?；紓?cè)提睪反射消失（早期可存在）?；純阂话銦o(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀，尿液檢查及外周血白細(xì)胞和分類多無(wú)異常。

    彩超在陰囊急癥中的診斷極有價(jià)值。睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)血流銳減，有炎癥時(shí)則血流供應(yīng)豐富，依照睪丸血流量的變化，以對(duì)側(cè)正常睪丸為對(duì)照，有助于診斷和鑒別診斷。Weber對(duì)彩色多普勒超聲在陰囊急癥診斷中的應(yīng)用進(jìn)行了回顧，發(fā)現(xiàn)65例年齡在1～16歲的男孩中，有11例顯示為睪丸未探及血流或血流減少，均進(jìn)行了手術(shù)探查，其中8例證實(shí)為睪丸扭轉(zhuǎn)；另54例顯示為睪丸血流正?；蛟黾樱渲袥]有一例被證實(shí)為睪丸扭轉(zhuǎn)。由此可見，陰囊彩色多普勒超聲若顯示睪丸未探及血流或血流減少，則發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的可能約為73%；若顯示睪丸血流正常或增加，則沒有發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)者。

    另外睪丸扭轉(zhuǎn)應(yīng)注意與睪丸附件扭轉(zhuǎn)、急性附睪炎和急性睪丸炎相鑒別。

    關(guān)于扭轉(zhuǎn)時(shí)間與睪丸損傷程度的關(guān)系：睪丸扭轉(zhuǎn)之后，其血供受到阻礙，導(dǎo)致睪丸缺血壞死。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，睪丸缺血6小時(shí)，已影響生殖細(xì)胞；如果在10小時(shí)以上，不僅影響生殖細(xì)胞，而且影響間質(zhì)細(xì)胞。Granados對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生時(shí)間與睪丸存活率之間的關(guān)系進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間<6小時(shí)睪丸存活占97%（32/33例）；睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間為6～12小時(shí)睪丸存活占83%（40/47例）；睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間>12小時(shí)睪丸存活的幾率較前明顯下降。當(dāng)然，睪丸扭轉(zhuǎn)后是否發(fā)生缺血壞死，也與扭轉(zhuǎn)的程度密切相關(guān)，扭轉(zhuǎn)90°，持續(xù)7天才發(fā)生睪丸壞死；扭轉(zhuǎn)180°，3～4天發(fā)生睪丸壞死；扭轉(zhuǎn)360°，12～24小時(shí)發(fā)生睪丸壞死；如果扭轉(zhuǎn)720°，2小時(shí)即發(fā)生睪丸壞死。

    睪丸扭轉(zhuǎn)治療：對(duì)于陰囊紅腫、睪丸觸痛者，疑有睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行睪丸探查術(shù)。做陰囊切口，切開鞘膜囊，可見囊內(nèi)有血性滲出，將扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位后，如尚有活力，切除壁層鞘膜，睪丸與肉膜縫合固定；如睪丸已無(wú)生機(jī)，應(yīng)予以切除。對(duì)于病史明確，已超過24小時(shí)，肯定睪丸已無(wú)生機(jī)，是否予以切除，目前尚有爭(zhēng)論。有人認(rèn)為，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)可損害對(duì)側(cè)睪丸，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)曲細(xì)精管萎縮，生精障礙，故應(yīng)予以切除扭轉(zhuǎn)的睪丸，才有可能保存對(duì)側(cè)睪丸的功能。但有人主張壞死睪丸可以自家切除，且因小兒時(shí)期睪丸生殖細(xì)胞尚未發(fā)育，很少發(fā)生因自身免疫而引起對(duì)側(cè)睪丸的交感性病變，故可不予手術(shù)，而動(dòng)態(tài)觀察。

    睪丸扭轉(zhuǎn)預(yù)后：Puri對(duì)18例在兒童時(shí)期患睪丸扭轉(zhuǎn)而進(jìn)行了睪丸復(fù)位的患兒成人后的生育能力做了研究（5例病人是已婚的，而且已經(jīng)成為父親；13例病人未婚），發(fā)現(xiàn)有4例病人患側(cè)的睪丸發(fā)生了萎縮，而對(duì)側(cè)正常或代償增大；13例未婚病人做了精液分析，其中2例精子密度減低，但精子體積及活力正常，1例病人出現(xiàn)了病態(tài)精子；沒有發(fā)現(xiàn)病人對(duì)精子產(chǎn)生了自身抗體。由此可見，在兒童時(shí)期患睪丸扭轉(zhuǎn)而進(jìn)行了睪丸復(fù)位的患兒成人后的生育能力不會(huì)減低。

    Ferreira對(duì)54例行單側(cè)睪丸切除術(shù)6個(gè)月至30年后，對(duì)側(cè)睪丸正常患者的生育潛力進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，精子數(shù)小于2000萬(wàn)/ml者，14例睪丸扭轉(zhuǎn)患者中有8例；19例隱睪患者中有10例；12例睪丸腫瘤患者中有6例；9例睪丸意外傷害患者中有5例。由此可見，無(wú)論原因如何，行單側(cè)睪丸切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致生育潛能的降低。