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【病例討論】胰腺結(jié)核誤診為胰腺癌

2012-05-25 14:16 閱讀:6583 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂(lè)樂(lè)
[導(dǎo)讀] 一般情況: 患者,女,39歲。 病史: 無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹痛,疼痛呈持續(xù)性,無(wú)腰背放射痛,與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)系,伴發(fā)熱,每日午后發(fā)熱,體溫38 ℃左右,無(wú)反酸、噯氣,無(wú)明顯黃疸,無(wú)腹瀉。否認(rèn)肝炎及結(jié)核等傳染病史。 查體: 體溫38 ℃,心律80次/min,血壓

    一般情況:患者,女,39歲。

    病史:無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹痛,疼痛呈持續(xù)性,無(wú)腰背放射痛,與進(jìn)食無(wú)明顯關(guān)系,伴發(fā)熱,每日午后發(fā)熱,體溫38 ℃左右,無(wú)反酸、噯氣,無(wú)明顯黃疸,無(wú)腹瀉。否認(rèn)肝炎及結(jié)核等傳染病史。

    查體:體溫38 ℃,心律80次/min,血壓正常。腹平軟,無(wú)明顯壓痛、反跳痛,中上腹觸及一質(zhì)硬腫塊,較固定,無(wú)肝腎叩擊痛。

    輔助檢查:
    超聲檢查示:胰頭實(shí)性腫塊。胸部X線片未見(jiàn)明顯結(jié)核病灶。
    肝腎功能正常,CA125為430.3 U/ml(正常參考值0~37 U/ml),CA199為16.68 U/ml(正常參考值0~37 U/ml),血沉加快,達(dá)105 mm/1 h。AFP值為0.46 U/ml(正常參考值0~10 U/ml),PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。
    CT示:胰頭增大,胰頭邊緣凹凸不平,與周?chē)M織分界不清,呈稍低密度,病灶及周?chē)M織未見(jiàn)明顯鈣化,膽系未見(jiàn)明顯擴(kuò)張,可見(jiàn)胰管擴(kuò)張,直徑約3.6 mm。增強(qiáng)后胰頭處病灶蜂窩狀邊緣強(qiáng)化,呈多房狀,病灶內(nèi)部無(wú)明顯強(qiáng)化,病灶大小約為 3.6 cm×3.1 cm×5.1 cm,胰頭周?chē)梢?jiàn)多個(gè)呈輕度強(qiáng)化的小結(jié)節(jié)狀影。冠狀面重建圖像可見(jiàn)類(lèi)似改變。
    MRI示: T2WI見(jiàn)胰頭處增大,其內(nèi)呈混雜不均勻信號(hào),其內(nèi)似見(jiàn)分房改變,胰管擴(kuò)張。冠狀面T2WI見(jiàn)胰頭處病灶與周?chē)M織分界不清,胰管未見(jiàn)擴(kuò)張。磁共振胰膽管造影(MRCP)示肝內(nèi)膽管、膽總管無(wú)擴(kuò)張,胰管顯示良好,管徑增粗。

    初步診斷:CT及MRI診斷為胰頭處囊實(shí)性占位,考慮為胰腺癌。

    手術(shù)所見(jiàn):腹腔內(nèi)、腹膜壁層廣泛粟粒狀結(jié)節(jié),大網(wǎng)膜、腸系膜滿(mǎn)布粟粒狀結(jié)節(jié),另有散在豌豆大小結(jié)節(jié),肝十二指腸韌帶及胰頭旁多枚腫大淋巴結(jié)。

    病理結(jié)果:大網(wǎng)膜、腸系膜、肝十二指腸韌帶小結(jié)節(jié)為結(jié)核病變,胰頭旁腫大淋巴結(jié)為干酪樣壞死灶。

    最后診斷:胰腺結(jié)核

    病例討論:

    胰腺結(jié)核為一種繼發(fā)性感染,單獨(dú)胰腺結(jié)核極為少見(jiàn),臨床診斷較困難,術(shù)前容易誤診。腹部結(jié)核感染較常見(jiàn)于肝、脾、腸、腎及腸系膜淋巴結(jié)等,而胰腺很少侵犯。本例胰腺結(jié)核誤診為胰腺癌患者為一中年女性,既往無(wú)明顯結(jié)核病史,此次發(fā)病主要癥狀為腹痛伴低熱,無(wú)明顯體重減輕及食欲減退,本例胰腺結(jié)核誤診為胰腺癌患者就診時(shí)未發(fā)現(xiàn)其他部位的結(jié)核病灶,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查,術(shù)前診斷為胰腺癌。胰腺結(jié)核起病隱匿,進(jìn)展緩慢,臨床特征不典型,影像學(xué)檢查特異性差,病理檢查取材不易,極易誤診為胰腺腫瘤。胰腺結(jié)核主要需與胰腺癌及慢性胰腺炎鑒別,這三種疾病在影像上的表現(xiàn)類(lèi)似,僅從影像學(xué)上很難將它們區(qū)分。
    回顧性分析本例胰腺結(jié)核誤診為胰腺癌患者影像學(xué)表現(xiàn),某些表現(xiàn)不支持胰腺癌的診斷:
    (1)該病例胰頭明顯增大,但是CT、MRI及MRCP示胰管雖然有一定擴(kuò)張,但是與胰頭增大程度不匹配;
    (2)病灶于CT平掃呈稍低密度,增強(qiáng)后呈邊緣明顯強(qiáng)化,而胰腺癌多數(shù)為乏血供腫瘤,無(wú)明顯強(qiáng)化。
    分析本次胰腺結(jié)核誤診為胰腺癌的原因主要有:
    (1)讀片時(shí)沒(méi)有密切結(jié)合臨床檢查資料,在診斷時(shí)PPD結(jié)果尚未知曉;
    (2)胰腺結(jié)核發(fā)病率很低,而胰腺癌為常見(jiàn)病,且胰腺結(jié)核與胰腺癌都好發(fā)于胰頭部,影像表現(xiàn)為胰頭處腫塊并胰管擴(kuò)張,故考慮為胰腺癌所致胰管擴(kuò)張;
    (3)胰腺結(jié)核及胰腺癌臨床上均可表現(xiàn)為腹部腫塊及腹痛,而患者又無(wú)明顯結(jié)核病史,故未考慮胰腺結(jié)核的可能性。
    本例胰腺結(jié)核誤診為胰腺癌患者為局灶性胰腺結(jié)核,在診斷過(guò)程中,CT較MRI對(duì)病灶顯示清晰,特別是增強(qiáng)后可見(jiàn)病灶呈蜂窩狀邊緣強(qiáng)化,其內(nèi)的干酪樣壞死區(qū)不強(qiáng)化。

    胰腺結(jié)核很少見(jiàn),臨床上無(wú)特異性癥狀,且影像上的表現(xiàn)又無(wú)明顯特征,臨床上術(shù)前較難做出正確診斷,所以應(yīng)該綜合分析病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn),提高胰腺結(jié)核的術(shù)前診斷正確率。


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