9月18日至20日，2015年中國高血壓年會暨第17屆國際高血壓及相關疾病學術研討會在北京國際會議中心成功召開。來自四川大學華西醫(yī)院的張新軍教授在會上做了題為“利尿劑是否作可為老年高血壓的初始治療選擇”的精彩報告。

    作為降壓藥，利尿劑在臨床上的應用時間已超過半個世紀，同時也被多數(shù)高血壓指南推薦用于老年高血壓患者的治療。多數(shù)降壓指南推薦，高血壓患者無特殊情況下可平行選擇五類降壓藥，因為降壓藥的作用主要是降壓，降壓治療獲益的主要來源是降壓本身。同時大量臨床研究表明，在不同年齡、種族、病理生理狀態(tài)、合并癥患者中，降壓藥所帶來的治療差異也是不容忽視的，其中60歲以上患者對利尿劑及CCB的治療反應相對高于其他類別降壓藥。

    老年患者血壓升高的病理生理機制

    2013年ESH/ESC高血壓指南指出，單純收縮期高血壓（ISH）患者應首選利尿劑或CCB類藥物，而ISH多見于老年患者，在60歲以上高血壓人群中占80%以上。老年高血壓患者的升壓機制主要是血管處于高阻力狀態(tài)，該狀態(tài)的原因是增齡性變化及損傷因素所導致的阻力型血管結構重構，血管重構的主要特征是血管壁增厚，壁腔比值（W/D）增大、管腔縮小、血管彈性下降及阻力增大。此外，動脈硬化也可導致血管結構改變，進而引起血管功能的變化。在老年高血壓人群及動脈硬化人群中，脈搏波傳導速度加快，使得PW前向波速度加快，同時反射波的反射位點前移，兩壓力峰值靠近，因此一次心動周期中外周血管所承受的壓力變大。這種以收縮壓升高、脈壓加大為主要特征的高血壓類型預示著患者血管功能的改變、僵硬程度加大、血管自我收縮調(diào)節(jié)能力下降，也是老年高血壓特點的病理生理機制。老年高血壓患者腎動脈阻力增大，血漿腎素活性增齡性下降不明顯，腎臟局部RAS系統(tǒng)激活，腎臟AngII增多，腎小管鈉重吸收增強，同時AngII還可抑制腎小管上皮的鈉鉀ATP酶活性，排鈉減少及鈉重吸收的增加使得老年高血壓具有鹽敏感特征，因此鹽負荷對老年高血壓患者的血壓產(chǎn)生了更明顯的影響，而鹽負荷的增大還會促使外周血管阻力的增高，所以老年患者血壓具有鹽敏感和高外周阻力的特點，醫(yī)生選擇的降壓藥最好能夠契合老年患者的這兩個特點。

    利尿劑用于老年患者的治療優(yōu)勢

    2010年中國高血壓指南推薦，老年高血壓患者可選擇除β受體阻滯劑以外的其他降壓藥；2015年**指南推薦，單純收縮期高血壓患者優(yōu)先選擇噻嗪類利尿劑、CCB和ARB,聯(lián)合治療以此為基礎。利尿劑的降壓地位與其作用機制有關，袢利尿劑可抑制鈉鉀氯共同轉運體，抑制了尿液的稀釋及濃縮過程，因此有很強的利尿效應；噻嗪類利尿劑主要作用于遠曲小管，主要抑制鈉氯轉運體，只影響尿液的稀釋過程，因此利尿作用較為溫和，小劑量噻嗪類利尿劑不會產(chǎn)生顯著的利尿作用，但可持續(xù)增加鈉排出，改善血管順應性，降低阻力，發(fā)揮持續(xù)降壓作用，由此可見噻嗪類利尿劑的降壓機制是降低外周血管阻力，而非縮減容量，這是此類利尿劑適用于老年高血壓患者的原因，因為持續(xù)且強力的利尿對老年患者而言是非常不利的，甚至是災難性的。

    2006發(fā)表的X-CELLENT研究發(fā)現(xiàn)，噻嗪類利尿劑治療ISH時對舒張壓的影響小于其他降壓藥，這是此類利尿劑應用于老年患者的優(yōu)勢。來自臨床的相關研究顯示，噻嗪類利尿劑對收縮壓的降低效果是非常優(yōu)秀的。還有薈萃分析顯示，小劑量利尿劑與BB、ACEI及CCB對比可更好的降低冠心病、卒中及心衰發(fā)生率。

    不良反應

    不良反應方面，利尿劑在很多研究中表現(xiàn)出電解質丟失、尿酸增高、糖脂代謝異常及糖尿病風險增加等副作用，但有一定基本規(guī)律，例如低血鉀問題與利尿劑劑量有關，利尿劑相關性糖代謝異常與血鉀降低有關，因此想要在使用利尿劑時降低代謝風險，就必須要注意不能引起血鉀的明顯下降。對應策略是聯(lián)用低劑量HCTZ與RASI,機制互補，規(guī)避利尿劑的代謝影響或將其降至最小程度。

    利尿劑用于老年高血壓患者治療符合此類患者病理生理機制的特殊性，老年患者是噻嗪類利尿劑降壓治療的優(yōu)勢人群，老年人尤須關注利尿劑不良反應，但通常與其用法有關，注意合理應用，利尿劑降壓方案可安全的用于老年患者降壓。