討論專家：

    Melissa Walton-Shirley：醫(yī)學(xué)博士，肯塔基州格拉斯哥心臟病學(xué)協(xié)會(huì)心臟病學(xué)家

    Roger S. Blumenthal：醫(yī)學(xué)博士，約翰霍普金斯醫(yī)院心臟病預(yù)防中心主任

    Karol E. Watson：醫(yī)學(xué)博士，加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)療中心、大衛(wèi)格芬醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科教授

    他汀類藥物：處方前的討論

    Melissa Walton-Shirley博士：大家好，我們將在就血脂治療問(wèn)題進(jìn)行討論。今天我們請(qǐng)到了加州大學(xué)洛杉磯分校的Karol Watson博士和約翰霍普金斯大學(xué)的Roger Blumenthal博士。

    當(dāng)前血脂治療指南涵蓋了：有任何心肌梗死、卒中或冠狀動(dòng)脈疾病的患者；40-75歲、未來(lái)10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為7.5%的患者；40-75歲的糖尿病患者；年齡超過(guò)21歲、LDL-C水平高于190 mg/dL的患者。Karol，你在這次ACC年會(huì)上聽(tīng)到了哪些關(guān)于血脂指南解讀的新內(nèi)容？

    Karol E. Watson博士：指南是基于良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)而制定的，指南中并沒(méi)有提出影響我的臨床實(shí)踐的新建議。不過(guò)，我聽(tīng)到一些令人激動(dòng)的事情。PCSK9抑制劑試驗(yàn)表明，該類藥物可使LDL-C大幅降低，未來(lái)可能有一種新的藥物可供選擇，但目前我們還要看它在心梗、卒中、心血管死亡或其他臨床結(jié)果方面的數(shù)據(jù)。

    Watson-Shirley博士：確實(shí)。在臨床試驗(yàn)中，PCSK9抑制劑需要匹配一定劑量的他汀類藥物共同使用。Roger，請(qǐng)你介紹一下“低、中等、高強(qiáng)度他汀治療”？

    Roger S. Blumenthal博士：從一級(jí)預(yù)防角度來(lái)看，大多數(shù)臨床醫(yī)生一開(kāi)始可能會(huì)考慮中等強(qiáng)度他汀，包括10mg或20mg的阿托伐他汀以及20mg或40mg的辛伐他汀。對(duì)于二級(jí)預(yù)防（高風(fēng)險(xiǎn)人群)，我們考慮更多的是高強(qiáng)度或強(qiáng)效他汀，如40mg或80mg阿托伐他汀，或20mg或40mg的瑞舒伐他汀。

    我有一個(gè)警告。Sanjay Kau談到：事實(shí)上，如果一個(gè)人是僅僅因?yàn)樾难茱L(fēng)險(xiǎn)大于7.5%，并不意味著一定要進(jìn)行他汀類藥物治療。Karol和指南編寫(xiě)委員會(huì)的同事談到了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的必要性。我們知道，老年人可能有更高的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，但他們的血脂水平可能很好。臨床醫(yī)生可以針對(duì)患者的危險(xiǎn)因素給予個(gè)體化的方案，而不是必須開(kāi)他汀類藥物處方。

    Watson博士：我同意上述觀點(diǎn)。不是所有的建議都要原封不動(dòng)的照搬。對(duì)每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組，我們建議患者和醫(yī)生一起對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和治療目標(biāo)進(jìn)行討論，以及是否要開(kāi)始他汀類藥物治療、如何進(jìn)行管理等問(wèn)題。

    Walton-Shirley博士：如果我們不監(jiān)測(cè)血脂水平，如何確定患者依從性呢？

    Watson博士：指南建議監(jiān)測(cè)血脂水平，推薦在第一個(gè)4-12周進(jìn)行，得到一個(gè)血脂水平，然后每隔一個(gè)周期重復(fù)檢測(cè)，評(píng)估患者血脂是否達(dá)標(biāo)，并和患者一起決定最佳的血脂水平。

    關(guān)于鈣化評(píng)分的討論

    Walton-Shirley博士：下面我們討論一下關(guān)于鈣化評(píng)分的問(wèn)題。我聽(tīng)到一些非常有趣的數(shù)據(jù)，不過(guò)是回顧性研究。你們?cè)谂R床實(shí)踐中使用鈣化評(píng)分嗎？

    Waston博士：在臨床實(shí)踐中我會(huì)使用鈣化評(píng)分，同時(shí)在臨床試驗(yàn)中也會(huì)用到，例如多種族動(dòng)脈粥樣硬化（MESA）試驗(yàn)等。關(guān)于鈣化評(píng)分我們做了許多事情。

    Walton-Shirley博士：如果有下面一個(gè)病例：一名65歲女性患者，其母親在58歲時(shí)心臟病發(fā)作，但奇怪的是這位患者的鈣化評(píng)分為0分，LDL-C為180 mg/dL。你給予治療嗎？

    Waston博士：我會(huì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，估算其10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。如果這位患者的其他危險(xiǎn)因素不高（血壓是好的，沒(méi)有糖尿病，不抽煙)，她可能并不會(huì)有心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。所以，我不會(huì)對(duì)她進(jìn)行治療，但將繼續(xù)監(jiān)測(cè)并繼續(xù)進(jìn)行飲食控制、鍛煉以及生活方式指導(dǎo)。

    Walton-Shirley博士：Roger，你會(huì)給出什么樣的治療方案呢？

    Blumenthal博士：我同意Waston博士的做法。MESA最近發(fā)表了幾篇文章。其中Seth Martin發(fā)表的文章顯示，血脂異常的患者冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分明顯升高。Mike Silverman的文章顯示，鈣化評(píng)分是一個(gè)比舊的Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分更好的預(yù)測(cè)因子。對(duì)于這位患者，我將建議患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，將LDL-C從180 mg/dL降下來(lái)。

    Walton-Shirley博士：何時(shí)進(jìn)行下一次鈣化評(píng)分呢？你將如何推薦？

    Blumenthal博士：一般來(lái)說(shuō)，來(lái)自MESA的數(shù)據(jù)建議大約7年。如果鈣化評(píng)分為0而且患者不吸煙，那么在未來(lái)7.5年患者的心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)非常低。在接下來(lái)的7.5年，除了他汀類藥物之外，我們可能有一些其他治療。在這些患者接下來(lái)的5-7.5年的治療中，我感覺(jué)很輕松，我們可以僅僅干預(yù)患者的生活方式。另一方面，如果這個(gè)患者有葡萄糖耐受不良或高血壓，那么患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果將會(huì)改變。

    Walton-Shirley博士：Karol，你同意Blumenthal博士的方案嗎？

    Watson博士：是的，如果患者鈣化評(píng)分為0而且沒(méi)有高危因素，可以每隔5年評(píng)估一次鈣化評(píng)分。

    PCSK9抑制劑：LDL-C直線下降

    Walton-Shirley博士：在2014ACC年會(huì)上，PCSK9抑制劑光彩照人。LAPLACE-2試驗(yàn)中它與他汀類藥物合用使LDL-C直線下降；GAUSS-2試驗(yàn)中300名他汀不耐受患者對(duì)PCSK9耐受良好，LDL-C下降明顯。你認(rèn)為皮下注射會(huì)影響患者依從性嗎？患者是否更容易接受每?jī)芍芑蛎吭伦⑸渲委煻皇敲刻旆盟幬锬?？你怎么認(rèn)為？

    Blumenthal博士：我想，那些不能達(dá)到合理LDL-C水平或不能耐受他汀類藥物的患者會(huì)接受。因?yàn)樘悄虿』颊咄ǔＰ枰邮芤葝u素注射，那些真正高風(fēng)險(xiǎn)的患者將依從每月一次或2周1次的皮下注射，假設(shè)研究結(jié)果良好，沒(méi)有出現(xiàn)影響治療計(jì)劃的副作用的話。

    Walton-Shirley博士：如果美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）在沒(méi)有臨床硬終點(diǎn)數(shù)據(jù)的情況下批準(zhǔn)這類藥物，我們應(yīng)該怎么辦？它是否會(huì)走依折麥布和煙酸的老路呢？

    Watson博士：我希望在沒(méi)有這一數(shù)據(jù)時(shí)，F(xiàn)DA不批準(zhǔn)該類藥物廣泛使用。如果是批準(zhǔn)的話，也可能是在雜合或純合子家族性高膽固醇血癥患者中有微弱的適應(yīng)癥，這些患者風(fēng)險(xiǎn)很高，我們需要一種藥物可以幫助降低LDL-C水平。無(wú)論如何，在廣泛應(yīng)用之前，我們需要硬終點(diǎn)試驗(yàn)。因?yàn)楦纳蒲讲⒉灰欢A(yù)示好的臨床結(jié)果。

    Walton-Shirley博士：我不會(huì)開(kāi)太多的依折麥布處方。Karol，你呢？

    Waston博士：基于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，我們可能會(huì)用依折麥布。我們誤以為降低LDL-C水平一定會(huì)得到更好的臨床結(jié)果。現(xiàn)在，他汀類藥物治療更加強(qiáng)效，如果可能的話，我會(huì)開(kāi)他??；如果患者無(wú)法耐受他汀類藥物，那么我們可以考慮其他的選擇，但總的來(lái)說(shuō)這是一個(gè)他汀類藥物主導(dǎo)的世界。

    Walton-Shirley博士：絕對(duì)。感謝你們參加今天的討論。