患者**,男,66歲,
反復活動時胸悶、氣急二月余,加重二天。
患者二月前開始反復出現(xiàn)重體力活動(如挑擔)時胸悶、氣急,胸悶位于胸骨中段后方,休息2-3分鐘后可緩解,伴有明顯氣急,無明顯胸痛,近兩天來胸悶、氣急 癥狀加重,一般速度走路及騎自行車爬坡時即可出現(xiàn)胸悶、氣急,安靜時無明顯癥狀,無夜間陣發(fā)性呼吸困難,無明顯胸痛,近兩天來是有頭暈,無視物旋轉,無畏 寒、發(fā)熱,無咳嗽、咳痰,無惡心嘔吐,無腹痛腹瀉,食納睡眠可,大小便如常。既往有“高血壓”病史五年,自服“復方降壓片”控制,否認2型糖尿病病史,否認手術、外傷史,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史。
PE:T 36 ℃ P 72 次/分 R 20 次/分 BP 140/90 mmHg。神志清醒,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,正常面容,體型適中,步入病房,自主體位,對答切題,查體合作。皮膚粘 膜無黃染,無肝臟,無蜘蛛痣,無貧血貌。全身淺表淋巴結無腫大。無鞏膜黃染。頸軟,頸靜脈無怒張,肝頸靜脈回流征未做,雙側甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清, 未及干啰音、濕啰音。心律72次/分,心律齊,無病理性雜音。腹壁柔軟,無壓痛,無反跳痛,肝肋下未觸及,脾肋下未觸及,未觸及腹部包塊。無肝區(qū)叩擊痛, 無腎區(qū)叩擊痛,移動性濁音(-)。四肢活動自如,雙下肢無浮腫。生理反射存在,病理反射未引出。
實驗室和器械檢查:ECG(病區(qū)):竇性心律,V4-V6ST段壓低約0.05-0.1mv。心肌酶:ALT51U/L,AST33U/L,肌鈣蛋白I陰性
胸悶氣急原因待查:冠心?。啃牧λソ??高血壓???
尿常規(guī)示:潛血2+,蛋白質(zhì)2+,大便常規(guī)無異常,胸片示:心影增大,肺淤血,右側胸腔少量積液。腹部B超示:膽囊內(nèi)膽鹽結晶,心超示:左房增大伴左室舒張功能減退,少量二閉、輕度肺閉、三閉(肺動脈收縮壓53.0mmHg),EF:59.0%.
血常規(guī)示:
WBC2.2*10^9/L,NE55.0%,RBC2.12*10^12 /L,HCT0.19,Hb64.0g/L,PLT83.0*10^9/L。
生化常規(guī)示:球蛋白76.9g/L,白蛋白24.4g/L,血尿酸 536umol/L, TC2.11mmol/L, TG0.54mmol/L, LDL-C1.21mmol/L,糖化血紅蛋白6.8%。
討論:
1:診斷和鑒別診斷;
2:下一步檢查;
3:治療。