臨床資料

　　患者，男，48歲，因“排尿困難2年余，加重伴腰部脹痛1個(gè)月”入院。曾在外院按慢性前列腺炎給予哈樂(lè)、可多華、高特靈等α受體阻滯劑治療1年余，但效果不佳，排尿費(fèi)力、尿線細(xì)等癥狀無(wú)明顯改善。近半年來(lái)自覺排尿困難進(jìn)行性加重，1個(gè)月前開始出現(xiàn)腰部脹痛不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲檢查示雙腎積水和雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張，前列腺體積21ml，殘余尿80ml，血肌酐143umol/L，尿常規(guī)無(wú)異常，給予留置尿管和口服桑塔治療，1周后拔除尿管仍出現(xiàn)明顯的排尿困難，且腰痛有所加重，遂轉(zhuǎn)至我院。既往有慢性前列腺炎病史，無(wú)糖尿病、高血壓和神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。入院體查：BP：125/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），雙腎區(qū)叩擊痛(+)，直腸指檢前列腺無(wú)增大，肛門括約肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。尿動(dòng)力學(xué)檢查提示最大尿流率(Qmax)2.4ml/s，充盈期膀胱感覺正常，排尿期逼尿肌收縮有力（>60cmH2O），被動(dòng)尿道阻力關(guān)系分析(PURR)提示膀胱出口梗阻。血肌酐129umol/L，空腹血糖及PSA均在正常范圍。泌尿系超聲及MRU(圖1)提示雙腎輕度積水、雙側(cè)輸尿管全程擴(kuò)張，膀胱壁增厚，未見泌尿系結(jié)石、腫瘤及膀胱輸尿管返流等。術(shù)前診斷為膀胱出口梗阻，擬行膀胱頸切開術(shù)。術(shù)中膀胱鏡檢膀胱內(nèi)可見明顯的小梁和小房形成(圖2)，可見假性憩室，膀胱壁增厚，膀胱頸纖維組織增生硬化，后唇明顯隆起抬高，呈堤壩狀(圖3)。先于膀胱頸5和7點(diǎn)處切開膀胱頸環(huán)狀纖維，切除膀胱頸后唇增生硬化的纖維組織，直至顯露膀胱頸括約肌的肌纖維組織，使得后尿道、膀胱頸與膀胱三角區(qū)處于同一水平(圖4)，以消除膀胱出口處的堤壩，然后環(huán)形修整膀胱頸出口，使膀胱頸呈漏斗狀。術(shù)后病理證實(shí)為膀胱頸纖維組織增生硬化。術(shù)后5d拔除尿管，測(cè)Qmax15.3ml/s。術(shù)后3月門診隨訪，患者排尿通暢，超聲檢查提示上尿路積水消失，血肌酐降至93umol/L。

　　討論

　　膀胱出口梗阻分為器質(zhì)性和功能性兩類，前者有明確的機(jī)械性梗阻因素，如良性前列腺增生、膀胱頸纖維組織增生、硬化或攣縮等。而功能性梗阻是指逼尿肌收縮時(shí)膀胱頸仍不能有效開放，多見于一些年輕、病程較短的患者，其原因可能為尿道內(nèi)括約肌痙攣、逼尿肌-內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)等。尿道內(nèi)括約肌痙攣可能由于膀胱或前列腺慢性炎癥刺激，導(dǎo)致膀胱超敏，功能失調(diào)，排尿時(shí)內(nèi)括約肌發(fā)生痙攣、不能正常開放而出現(xiàn)排尿困難等梗阻癥狀，此類患者給予藥物治療，多數(shù)效果良好；而機(jī)械性梗阻引起膀胱出口梗阻（bladderoutletobstruction,BOO），藥物治療往往難以奏效。本例曾長(zhǎng)期服用過(guò)多種α受體阻滯劑，但療效不佳，經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)為重度BOO，由于下尿路長(zhǎng)時(shí)間梗阻，已引起雙側(cè)上尿路積水及腎功能受損。BOO的發(fā)生可能與膀胱頸或三角區(qū)粘膜及前列腺腺體長(zhǎng)期慢性炎癥，纖維組織增生造成膀胱出口形狀改變，破壞了正常的膀胱出口漏斗樣結(jié)構(gòu)，引起排尿不暢，易導(dǎo)致尿路感染，反復(fù)的尿路感染可引起膀胱頸處組織炎性增生，加重膀胱頸梗阻。長(zhǎng)期慢性前列腺炎可引起腺體纖維化，少數(shù)患者可引起后尿道就膀胱頸纖維組織增生和硬化。膀胱頸纖維化致BOO，臨床并不少見。對(duì)有明確的BOO癥狀，藥物治療效果不佳，前列腺指診和超聲檢查等提示前列腺無(wú)明顯增生者應(yīng)想到本病的可能，但應(yīng)排除糖尿病、神經(jīng)原性膀胱及逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)等病癥。尿流動(dòng)力學(xué)對(duì)BOO的診斷具有重要意義，表現(xiàn)為Qmax顯著降低，排尿期壓力-流率測(cè)定提示逼尿肌收縮力增高，而Qmax低，可明確BOO的存在。膀胱鏡檢可明確引起B(yǎng)OO的原因，鏡下表現(xiàn)為膀胱內(nèi)小梁小房形成，有時(shí)可見到假性憩室，膀胱頸纖維增生硬化或攣縮、膀胱頸后唇抬高，活動(dòng)僵硬。病理改變主要為膀胱頸纖維組織增生，有時(shí)也可見到平滑肌增生肥厚。本例膀胱鏡檢和病理均證實(shí)。膀胱頸纖維化致BOO，藥物治療效果差。因此，對(duì)于藥物治療不佳的中年男性BOO患者，建議常規(guī)行尿流動(dòng)力學(xué)及膀胱鏡檢，明確有無(wú)機(jī)械性梗阻。經(jīng)尿道膀胱頸電切開術(shù)是該病的最佳治療方法，筆者認(rèn)為膀胱頸切開一般選擇5點(diǎn)和7點(diǎn)，然后切除后唇的增生和硬化的纖維組織，直至后尿道、膀胱頸與膀胱三角區(qū)處于同一水平，以消除膀胱出口處的堤壩；術(shù)中應(yīng)盡量將膀胱頸纖維增生組織切除趕緊，以防術(shù)后復(fù)發(fā)；若膀胱頸肥厚攣縮嚴(yán)重，則需將整個(gè)膀胱頸進(jìn)行電切修整，將頸部切成漏斗狀，以保證術(shù)后排尿通暢；術(shù)后患者需作尿流率和超聲檢查隨訪，以了解有無(wú)復(fù)發(fā)。
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