病歷摘要

    一般情況：患者，男，79歲。

    主訴：發(fā)熱、活動(dòng)后氣促40d。

    現(xiàn)病史：患者40d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39℃，體溫多在午后及夜間升高，伴畏寒、出汗。無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急及尿痛，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛。2011-03-11當(dāng)?shù)匦夭緾T示雙肺紋理增多、紊亂，交織成網(wǎng)狀陰影；雙肺散在分布小結(jié)節(jié)狀及纖維條索影，以右肺下葉為主，病灶邊緣模糊。雙肺氣腫伴多個(gè)肺大皰形成。雙肺門及縱膈未見腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)：白細(xì)胞9.0×109/L（中性粒細(xì)胞0.856，淋巴細(xì)胞0.103，嗜酸粒細(xì)胞0.011），血小板166×109/L；自身免疫相關(guān)檢查為陰性；紅細(xì)胞沉降率（ESR）74mm/h；C-反應(yīng)蛋白60mg/L。予以“頭孢克洛”抗感染治療，7d后患者體溫?zé)o明顯下降，波動(dòng)于37.5～38.5℃。多次復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞不高，中性粒細(xì)胞輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板均在正常范圍內(nèi)。一直以“頭孢類”（頭孢吡肟，余不詳）抗生素治療，使用“伊曲康唑”抗真菌5d，未見好轉(zhuǎn)，入我院前3d呼吸困難加重，2011-04-24胸部CT示：左肺中上肺野及右肺上野見斑片狀致密影，邊緣模糊；雙側(cè)胸腔積液。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次行胸腔穿刺抽液術(shù)緩解癥狀，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。

    既往史：患者60年前有“肺結(jié)核”病史，已治愈。有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年。近期未到遠(yuǎn)地旅游。有吸煙史50年，每日約20支，已戒煙3個(gè)月；飲酒史50年，已戒酒3個(gè)月。無(wú)放射性物質(zhì)及毒物接觸史。

    入院體檢：體溫38.1℃，心律90次/mim，呼吸頻率26次/min，血壓130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。體重70kg，精神萎靡，口唇、甲周輕度紫紺，全身皮膚、鞏膜無(wú)皮疹，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)紅斑。雙肺呼吸音減低，右肺底可聞及少量細(xì)濕啰音，未聞及哮鳴音。

    輔助檢查：
    血常規(guī)白細(xì)胞8.88×109/L（中性粒細(xì)胞0.878，淋巴細(xì)胞0.079，嗜酸粒細(xì)胞0），血小板216×109/L。
    糞常規(guī)未發(fā)現(xiàn)霉菌及寄生蟲卵。
    尿常規(guī)未發(fā)現(xiàn)霉菌。結(jié)核抗體（+），ESR25mm/h，結(jié)核菌素試驗(yàn)（-）。
    血?dú)夥治觯簆H7.51，PaO2 8.11kPa，PaCO23.86kPa，HCO-323.1mmol/L。
    自身免疫全套、降鈣素原、肺癌標(biāo)志物、生化腎功、肝功、人類免疫缺陷病毒（HIV）、類風(fēng)濕因子及抗鏈“O”均無(wú)異常。
    IgA、IgE、IgG均在正常范圍內(nèi)。

    第一次臨床討論

    李松桃住院醫(yī)師（呼吸科）：本例患者病史特點(diǎn)：（1）老年男性，起病較緩，病程較長(zhǎng)。（2）患者既往有肺結(jié)核病史。（3）患者在COPD急性發(fā)作（AECOPD）治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱、進(jìn)行性加重的呼吸困難，經(jīng)廣譜抗生素治療病情進(jìn)行性加重。（4）患者為熱病容，紫紺，雙肺呼吸音減低，右肺底可聞及少量細(xì)濕啰音。（5）在院外治療中白細(xì)胞不高，中性粒細(xì)胞輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞不高。影像學(xué)提示雙肺病灶進(jìn)行性增加，以雙上肺為主的實(shí)變影，并逐漸出現(xiàn)胸腔積液。入院血常規(guī)白細(xì)胞正常，中性粒細(xì)胞升高，嗜酸粒細(xì)胞正常。ESR輕度升高，結(jié)核抗體陽(yáng)性，自身免疫全套、降鈣素原，IgA、IgE、IgG均在正常范圍內(nèi)。

    蘭箭副教授（呼吸科）：本例患者發(fā)熱待查。引起發(fā)熱的原因多，可以分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱。該患者發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難加重，肺部影像學(xué)病灶的出現(xiàn)與發(fā)熱幾乎同時(shí)發(fā)生，外周血中中性粒細(xì)胞升高；故應(yīng)首先考慮肺部感染引起的發(fā)熱。但患者經(jīng)強(qiáng)有力的抗生素治療體溫?zé)o明顯下降，肺部病灶無(wú)明顯吸收，反而進(jìn)行性增加，肺部影像學(xué)有一定的“易變性”特點(diǎn)，用感染解釋可能不是普通常見病原菌感染。結(jié)合患者發(fā)熱前有AECOPD和長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素及激素的真菌感染危險(xiǎn)因素，故需警惕肺部真菌感染。但患者在院外使用“伊曲康唑”抗真菌1周體溫亦無(wú)明顯下降，“伊曲康唑”對(duì)侵襲性肺曲霉菌效果差，真菌感染仍不能排除。其次患者既往有肺結(jié)核病史，ESR輕度升高，結(jié)核抗體陽(yáng)性，從CT上可見陳舊性纖維條索影，故不能排除結(jié)核再燃可能。最后再考慮其他非感染因素引起的發(fā)熱?？尚蠫M試驗(yàn)及G試驗(yàn)尋找真菌感染依據(jù)，并行胸穿明確胸水性質(zhì)。

    王導(dǎo)新教授（呼吸科）：本例患者結(jié)合其病史及輔助檢查首先考慮感染性發(fā)熱，但仍不能排除非感染因素引起的發(fā)熱。需警惕間質(zhì)性肺疾病可能，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診。其余肺外系統(tǒng)病變引起發(fā)熱者：實(shí)體瘤性發(fā)熱一般為低熱，血液系統(tǒng)腫瘤引起發(fā)熱體溫較高，常伴白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板的明顯改變。患者自身免疫相關(guān)檢查全陰性，結(jié)締組織病變可以排除，藥物熱、甲亢等非感染性發(fā)熱均不好解釋患者發(fā)熱與肺部病灶的關(guān)系。故首先考慮肺部非特殊病原菌感染引起的發(fā)熱，其次是間質(zhì)性肺疾病導(dǎo)致的發(fā)熱。由于抗真菌及抗結(jié)核治療療程長(zhǎng)、副反應(yīng)大，目前診斷尚不明確，暫不使用。目前患者中性粒細(xì)胞升高，建議暫予對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌及不典型病原菌均有“莫西沙星”治療，并反復(fù)行痰培養(yǎng)、咽試紙培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌檢查。監(jiān)測(cè)體溫觀察熱型，隨訪血常規(guī)及胸部影像學(xué)變化。待患者一般情況好轉(zhuǎn)，必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查、支氣管肺泡灌洗及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。

    討論后予以“莫西沙星”抗感染治療。入院后第3天血常規(guī)各系均在正常范圍內(nèi)，第5天白細(xì)胞6.15×109/L（中性粒細(xì)胞0.613，嗜酸粒細(xì)胞0.096）。GM試驗(yàn)0.55（參考值<0.5），G試驗(yàn)陰性。1周后復(fù)查胸部CT示：肺部病灶較前無(wú)明顯改變。行胸腔穿刺抽液術(shù)，胸水常規(guī)：相對(duì)密度1.014，李凡它蛋白定性（+），紅細(xì)胞1070×106/L，白細(xì)胞420×106/L［中性粒細(xì)胞0.47，淋巴細(xì)胞0.34，間皮細(xì)胞0.19，嗜酸粒細(xì)胞（-）］。胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查見大量間皮細(xì)胞和部分淋巴細(xì)胞。痰找抗酸桿菌連續(xù)7d均陰性，痰培養(yǎng)、咽試紙培養(yǎng)結(jié)果為正常菌群，多次痰涂片未見真菌孢子及菌絲。支氣管肺泡灌洗檢查，細(xì)胞總數(shù)為3.3［嗜酸粒細(xì)胞1.68（50.9%），中性粒細(xì)胞0.52（15.8%），淋巴細(xì)胞0.3（9.1%），巨噬細(xì)胞0.78（23.6%）］。行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢示：肺間質(zhì)及肺泡中可見嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見纖維組織增生及纖維蛋白滲出，并可見碳沫沉積。

    第二次臨床討論

    蘭箭副教授（呼吸科）：本例患者病程6周，有發(fā)熱、呼吸困難，外周血白細(xì)胞不高，中性粒細(xì)胞輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞在病程初期不高，隨后一過(guò)性升高，胸部影像學(xué)表現(xiàn)為上肺實(shí)變影及團(tuán)塊狀影，廣譜抗生素治療無(wú)效，患者主觀呼吸困難癥狀呈進(jìn)行性加重，肺部病灶進(jìn)行性增加。支氣管肺泡灌洗液（BALF）中嗜酸粒細(xì)胞50.9%，肺穿刺活檢提示嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。目前推薦的慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎（CEP）診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）咳嗽及呼吸困難等呼吸道癥狀持續(xù)2周以上；（2）BALF和（或）外周血中嗜酸粒細(xì)胞增高：BALF中嗜酸粒細(xì)胞≥40%，血中嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≥1000/mm3，尤其是≥1500/mm3；（3）X線胸片顯示為周圍性肺浸潤(rùn)；（4）排除其他原因引起的嗜酸粒細(xì)胞肺疾病。在診斷為CEP時(shí)需與嗜酸粒細(xì)胞肺疾病中的其他類型相鑒別。該患者只存在肺部病變，無(wú)全身其他器官受累表現(xiàn)，且病檢未見明顯血管炎表現(xiàn)，不考慮合并血管病變的全身嗜酸粒細(xì)胞肺疾病?；颊呶吹竭h(yuǎn)處旅游，糞便未見寄生蟲卵；無(wú)明確藥物過(guò)敏史，入院后停用在院外所有藥物患者仍出現(xiàn)發(fā)熱，患者既往體健，未長(zhǎng)期服藥，近期因AECOPD入院除用抗生素外，其余為化痰止咳藥，此類藥患者既往入院即多次使用過(guò)；痰培養(yǎng)、咽試紙培養(yǎng)均未培養(yǎng)出真菌，咽試紙涂片未見真菌孢子及菌絲，GM試驗(yàn)及G試驗(yàn)均陰性；排除寄生蟲感染、藥物反應(yīng)及真菌過(guò)敏引起的嗜酸粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)。單純性嗜酸粒細(xì)胞增多癥患者癥狀輕，外周血嗜酸粒細(xì)胞增高明顯，影像學(xué)改變和外周血嗜酸粒細(xì)胞增高往往可在1個(gè)月內(nèi)自行緩解。特發(fā)性高反應(yīng)性嗜酸粒細(xì)胞綜合征罕見，表現(xiàn)為持續(xù)的外周血嗜酸粒細(xì)胞增高。急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎（AEP）患者的外周血嗜酸粒細(xì)胞通常不高，隨著病程進(jìn)展可能會(huì)升高。但AEP起病更急，癥狀更重，發(fā)熱時(shí)間<5d，所以綜上考慮診斷為CEP。但需進(jìn)一步解釋患者在發(fā)病早期外周血嗜酸粒細(xì)胞始終不高。

    淦偉副教授（放射科）：CEP影像表現(xiàn)多種多樣，其典型表現(xiàn)是“負(fù)相肺水腫征”，主要累及上肺。CT主要表現(xiàn)為非階段性的實(shí)變影及斑片狀影，主要在肺外帶。其他少見的表現(xiàn)可有磨玻璃樣陰影、網(wǎng)格狀陰影、結(jié)節(jié)狀影，這些少見表現(xiàn)常出現(xiàn)在CEP病程晚期。且其影像學(xué)表現(xiàn)可表現(xiàn)為：遷徙性、游走性及易變性，胸腔積液少見，少于10%的案例出現(xiàn)胸腔積液。本例患者既往CT即可見明顯的雙上肺纖維條索影，在發(fā)熱初期雙下肺有少許斑片狀影，隨著病程進(jìn)展雙上肺在短期內(nèi)受累，表現(xiàn)為大片實(shí)變影，大部分病灶在雙上肺，經(jīng)抗生素治療無(wú)吸收，反呈進(jìn)行性增加，并逐漸出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液。單憑影像學(xué)不能確診為CEP，結(jié)合BALF檢查、病檢結(jié)果，可診斷為CEP。

    冷志教授（病理科）：CEP的典型病理表現(xiàn)為肺泡腔及間質(zhì)內(nèi)不同程度的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，其中含嗜酸粒細(xì)胞，聚集的嗜酸粒細(xì)胞可發(fā)生壞死形成“嗜酸性膿腫”，肺間質(zhì)內(nèi)可伴有纖維母細(xì)胞增生及輕度的膠原增多，在肺泡腔及巨噬細(xì)胞內(nèi)可見游離的Charcot-Leyden結(jié)晶體。

    在病理學(xué)上本病需要與閉塞性支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）相鑒別。BOOP病理檢查可有嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。但其主要表現(xiàn)為細(xì)支氣管腔和肺泡腔內(nèi)較多機(jī)化滲出物，甚至肉芽組織增生使管腔狹窄和閉塞；伴不同程度單核細(xì)胞和泡沫樣細(xì)胞浸潤(rùn)。疾病早期，肺泡腔內(nèi)以纖維滲出為主，并有少許單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)較CEP明顯少。故尚需警惕CEP合并BOOP的可能。

    王導(dǎo)新教授（呼吸科）：本例患者在院外反復(fù)多次檢查及入院后1周內(nèi)外周血嗜酸粒細(xì)胞一直不高，后出現(xiàn)一過(guò)性升高。這點(diǎn)似乎不支持CEP診斷。CEP患者外周血中嗜酸粒細(xì)胞通常升高，但約有1/3患者外周血嗜酸粒細(xì)胞不高。據(jù)Matsuse等報(bào)道的43例CEP中有3例外周血嗜酸粒細(xì)胞在治療過(guò)程中升高，6例外周血嗜酸粒細(xì)胞在正常范圍內(nèi)。結(jié)合患者BALF檢查及病理結(jié)果，診斷CEP明確。

    CEP對(duì)激素反應(yīng)良好，約有10%患者能自行緩解。多數(shù)學(xué)者推薦潑尼松的起始劑量為0.5~1.0mg/（kg·d），癥狀好轉(zhuǎn)和肺內(nèi)病灶吸收后逐漸減量。有專家學(xué)者推薦激素減量應(yīng)持續(xù)6～12個(gè)月。國(guó)外有報(bào)道稱使用吸入激素治療可以減少其復(fù)發(fā)率，但無(wú)大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。但單獨(dú)使用吸入激素治療無(wú)效，近年有案例報(bào)道單獨(dú)使用“甲磺司特”口服治療CEP成功。CEP預(yù)后良好，致死的病例罕見。但到后期可發(fā)展成肺纖維化，約有1/3患者可發(fā)展至支氣管哮喘。

    討論后予以“甲強(qiáng)龍”80mg/d靜脈滴注，1d后患者體溫下降至正常，2d后外周血嗜酸粒細(xì)胞降至正常，1周后患者呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT示：病灶明顯減少，雙側(cè)胸腔積液較前明顯吸收（圖2）。“甲強(qiáng)龍”改為40mg/d靜脈滴注，3d后改為“潑尼松”20mg/d口服。再1周后復(fù)查胸部CT示病灶吸收，殘留少量斑片狀影。患者病情好轉(zhuǎn)出院，院外口服“潑尼松”20mg/d，門診隨訪。出院2個(gè)月后激素減量為“潑尼松”15mg/d，未復(fù)發(fā)，目前仍隨訪中。

    通過(guò)本病例總結(jié)出以下幾點(diǎn)：（1）外周血中嗜酸粒細(xì)胞不高不能排除CEP的可能。（2）若肺內(nèi)病灶經(jīng)積極抗革蘭陽(yáng)性及陰性菌治療無(wú)效時(shí)，在考慮非典型病原菌感染、腫瘤的同時(shí)，亦需考慮到間質(zhì)性肺疾病的可能，三者的治療方案及預(yù)后完全不一樣。必要時(shí)可行纖維支氣管鏡檢查、BALF檢查、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢明確診斷，避免誤診及漏診。