病例（一）

    患者，女性，24歲，已婚，孕25周，本地人，無特殊嗜好，因外陰瘙癢一周來診，患者一直擔(dān)心孕期使用藥物會對胎兒有影響，所以未來就診，現(xiàn)因瘙癢加重來診，發(fā)病來無腹痛、及陰道排液、陰道血性分泌物。婦檢：宮高與妊娠月份相符，外陰潮紅，已婚未產(chǎn)式，陰道見大量豆腐渣樣白帶。白帶常規(guī)化驗(yàn)：上皮細(xì)胞+WBC少許霉菌+/ＨＰ

    病例（二）

    患者，女性，39歲，已婚，本地人，農(nóng)民，婚外史，多個性伴侶，節(jié)育器避孕，Ｇ４Ｐ３Ａ１，因停經(jīng)４2天，外陰瘙癢５天來診，患者自述５天前無明顯原因出現(xiàn)外陰瘙癢，在家自行用鹽水外洗無果，前來就診。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式，外陰潮紅，出血，輕度糜爛，陰道暢，見大量豆腐渣樣分泌物附著在陰道側(cè)壁和宮頸周圍。

    Ｇ４Ｐ３Ａ１患者第１、２、３胎均系足月順產(chǎn)，第１、２胎健在，第３胎出生時肛門閉鎖，幾天之內(nèi)夭折，第４胎孕２８周誤服污染的空心菜農(nóng)藥中毒引產(chǎn)。

    輔助檢查：早早孕試驗(yàn)陽性

    白帶常規(guī)檢查：上皮Ｃ＋白細(xì)胞＋霉菌＋

    Ｂ超提示：宮內(nèi)早孕，約6周，節(jié)育器下移。

    患者要求繼續(xù)妊娠，并要求把節(jié)育器先取出，您認(rèn)為現(xiàn)在取環(huán)合適嗎？

    1、這是2例很簡單的病例，診斷明確，該如何治療？請您說出具體的處理意見、處方？如何預(yù)防該病復(fù)發(fā)？

    2、在臨床工作中經(jīng)常碰到孕婦患霉菌性陰道炎，為什么霉菌性陰道炎特別愛青睞孕婦？

    3、第二個病例您認(rèn)為還要進(jìn)一步檢查什么？

    答案：

    1、第一例中孕合并霉菌性陰道炎，為了避免感染胎兒，孕婦患霉菌性陰道炎后應(yīng)積極治療。孕12W之后感染霉菌性陰道炎都可以使用咪唑類藥物塞陰道。這個患者我是用20片碳酸氫鈉片化500MI溫開水直接沖洗陰道，每天一次，由醫(yī)生操作！千萬不要讓患者自己回家用沖洗器沖洗，以免操作不當(dāng)，導(dǎo)致流產(chǎn)，但是醫(yī)生操作時也必須小心。每晚陰道塞達(dá)克寧栓0.2g/枚，連用7天，停藥3天后復(fù)查白帶正常。其愛人口服氟康唑片，每次150mg,每天一次，連服3天。

    2、預(yù)防該病的復(fù)發(fā)，就是系統(tǒng)的治療，用藥后復(fù)查白帶常規(guī)，連續(xù)復(fù)查3次；夫妻同治；內(nèi)衣和毛巾要煮沸消毒，專人專用。治療期間禁性生活。

    3、第二例患者上的是母體樂帶銅的環(huán)，患者拒絕人流，和患者說明帶環(huán)妊娠的利弊關(guān)系之后，患者選擇繼續(xù)妊娠，故沒有取環(huán)！

    患者停經(jīng)42天是早孕階段禁用咪唑類、制霉菌素類藥物塞陰道。我當(dāng)時就是天天給她用碳酸氫鈉片沖洗陰道，連續(xù)沖洗7天，每天晚上她自己用碳酸氫鈉片20片外洗。停藥后3天復(fù)查白帶常規(guī)正常，以后的這個孕期沒有復(fù)發(fā)過。

    4、至于帶環(huán)妊娠對胎兒有多大的影響，這個存在爭議！這個患者是我5年前接診的一個患者，當(dāng)初患者選擇保留胎兒，繼續(xù)妊娠，患者整個孕期未出現(xiàn)流產(chǎn)現(xiàn)象，足月順產(chǎn)一女嬰，分娩時未見任何異?，F(xiàn)象！目前小孩一切健康，生長發(fā)育正常。這個患者如果選擇人流，應(yīng)該在霉菌性陰道炎治愈后，行節(jié)育器取出術(shù)+人工流產(chǎn)。

    現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為：帶環(huán)懷孕還是從優(yōu)生優(yōu)育的角度來出發(fā)，建議進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)，同時要取出節(jié)育環(huán)。因?yàn)閹Лh(huán)妊娠很容易引起流產(chǎn)，可以引起胎兒發(fā)育異?；蛘呋蔚牟涣记闆r。 帶環(huán)懷孕后可能會出現(xiàn)子宮內(nèi)妊娠和宮外孕。帶環(huán)妊娠其后果不同于一般妊娠，自然流產(chǎn)發(fā)生率較高。產(chǎn)前后出血、死胎、早產(chǎn)者也多。帶環(huán)到足月分娩的嬰兒中雖畸形的發(fā)生率未見增高，但帶不銹鋼圓環(huán)妊娠而流產(chǎn)者中曾發(fā)現(xiàn)圓環(huán)套于胎體。故帶環(huán)妊娠者以及早終止妊娠為宜。

    5 為什么霉菌性陰道炎特別愛青睞孕婦？

    妊娠期性激素水平升高，使陰道上皮內(nèi)糖原含量增加，陰道pH值有所改變；適合白色念珠菌生長。同時腎糖閾降低，尿糖含量增高。

    6、第二個病例您認(rèn)為還要進(jìn)一步檢查什么？

    首先要做B超檢查排除宮外孕！帶節(jié)育器妊娠者宮外孕占妊娠的4%左右。其次支原體、衣原體，HIV篩查、梅毒血清試驗(yàn)。

    5年前這個患者我是什么檢查也沒有給她做，就是叫她定期做產(chǎn)檢、B超。通過這個病例的回顧，我覺得自己在逐步走向成熟。

    最后感謝大家圍觀帖子，之所以推后到今天公布答案是因?yàn)閰⑴c討論的愛友太少，之后我都沒有信心繼續(xù)發(fā)婦科病例討論了。其實(shí)這些都是我處理的得心應(yīng)手的病例，把自己的治療經(jīng)過寫出來，希望大家在交流中共同進(jìn)步！在這里我要謝謝馬兒，馬兒是我請到全科醫(yī)療討論版做客指導(dǎo)的！

    沖洗陰道每周一次為宜，以免造成菌群失調(diào)，而引起細(xì)菌感染。——這個觀點(diǎn)我不認(rèn)同！本來就是陰道環(huán)境失衡了，我都是1天或隔天沖洗一次，因?yàn)槊咕敝程炝?，有時候隔天沖洗時就見大量的豆腐渣樣白帶，這就是霉菌在大量繁殖！