您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防的專家建議
心血管疾病是威脅我國居民健康的重大公共衛(wèi)生問題。《中國心血管病報告2013》顯示,全國現(xiàn)患高血壓約2.7億人、血脂異常約2.0億人,心血管病死亡位于城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。該報告預(yù)測,未來10年我國心血管病患病人數(shù)仍將快速增長。血脂異常和高血壓是引起動脈粥樣硬化的主要危險因素。動脈血管內(nèi)皮損傷,動脈粥樣硬化血栓形成是導(dǎo)致心腦血管事件的病理基礎(chǔ)。有效的抗血小板聚集治療能夠明顯降低首發(fā)心血管疾病及總體死亡率。臨床實踐證明阿司匹林是有效抑制血小板聚集的藥物,我國阿司匹林一級預(yù)防的使用嚴(yán)重不足,高危人群中阿司匹林的使用率僅為14.09%.阿司匹林一級預(yù)防不足的主要原因是缺乏簡便、準(zhǔn)確的人群篩選標(biāo)準(zhǔn)和阿司匹林使用安全性。本文匯集心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科等多學(xué)科專家,共同討論阿司匹林一級預(yù)防心血管病的熱點問題。
一、阿司匹林一級預(yù)防人群篩選
阿司匹林心血管疾病一級預(yù)防的合適人群各國指南推薦略有不同。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)第9版明確建議年齡>50歲的人群使用阿司匹林,且阿司匹林是唯一推薦用于心血管病一級預(yù)防的抗栓藥物。2014年ESC血栓工作組《阿司匹林心血管一級預(yù)防意見書》中推薦心血管疾病風(fēng)險率較高的患者使用低劑量阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防,其中心血管疾病高風(fēng)險率定義為包括死亡、心肌梗死及卒中在內(nèi)的主要心血管事件數(shù)≥2/100病人年。基于國內(nèi)外研究結(jié)果及指南推薦,2011年《中國心血管疾病預(yù)防指南》明確推薦10年心血管疾病風(fēng)險>10%的人群應(yīng)使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防?;诏熜Ъ八幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)的綜合考慮,國內(nèi)外絕大部分指南均認(rèn)可在心血管高危人群中使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。
對于高危人群的篩選需要行之有效的心血管風(fēng)險評估工具。半個多世紀(jì)以來,不同國家和地區(qū)展開了針對本國或本地區(qū)人群的心血管風(fēng)險因素研究,先后產(chǎn)生了多種心血管風(fēng)險評估工具,并不斷完善,試圖更準(zhǔn)確地對整體人群進(jìn)行危險分層劃分。目前常用心血管疾病基線風(fēng)險率評估工具包括Framingham冠心?。–HD)風(fēng)險評估積分、ESCSCORE評分系統(tǒng)以及AHA/ACC工作組風(fēng)險評估方程。FraminghamCHD風(fēng)險評估積分低危為<10%,中危10%至20%,高危>20%;Framingham危險評估模型應(yīng)用最廣泛,但該模型可能高估了我國人群的心血管風(fēng)險。2010年《心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識》中使用國人缺血性心血管發(fā)病危險的評估方法和評估工具,針對我國人群的心血管危險因素情況用于35——59歲人群,預(yù)測該人群未來10年冠心病、腦卒中和心血管疾病死亡的風(fēng)險,但該評估工具有可能導(dǎo)致短期低危患者因不治療而錯過早期預(yù)防的時機,特別是對于年輕患者而言,及時的干預(yù)危險因素或采取一級預(yù)防止療手段有可能降低遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生率。
值得關(guān)注的是,內(nèi)皮損傷是動脈粥樣硬化形成和斑塊不穩(wěn)定的基礎(chǔ)病變,高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙等均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。阿司匹林近年來被證實可干預(yù)或延緩動脈粥樣硬化進(jìn)程的多個環(huán)節(jié),這些作用不局限于抗血小板聚集機制,還有抗氧化應(yīng)激與血管內(nèi)皮保護(hù)作用等。因而對血管內(nèi)皮損傷的保護(hù)及抑制內(nèi)皮損傷后的血小板聚集,是阿司匹林能夠有效進(jìn)行一級預(yù)防的重要病理生理機制。目前臨床尚缺乏針對血管內(nèi)皮損傷直接的檢測方法。
二、平衡阿司匹林一級預(yù)防獲益/風(fēng)險
阿司匹林心血管疾病一級預(yù)防的有效性毋庸置疑,而使用安全性問題是阿司匹林用于一級預(yù)防存在爭議的主要原因。阿司匹林的不良反應(yīng)以消化系統(tǒng)為主,其中以上消化道損傷更常見。有試驗證明阿司匹林最常見的胃腸道不良反應(yīng)是消化不良、惡心和嘔吐,出血發(fā)生率相對較低,阿司匹林引起消化道損傷與劑量、劑型、聯(lián)合用藥等相關(guān)。一個50項隨機對照研究的薈萃分析顯示,阿司匹林導(dǎo)致消化道出血的絕對危險為每年0.12%,并與劑量相關(guān),阿司匹林腸溶片(100 mg/d)與阿司匹林普通片(100 mg/d)相比,可明顯減少消化道損傷發(fā)生椄。當(dāng)阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時,消化道出血發(fā)生率明顯高于單用一種抗血小板藥物,其風(fēng)險增加2——3倍,這也與消化科實際臨床工作觀察相符合。因此,為使一級預(yù)防人群得到更多的獲益,應(yīng)充分評估藥物使用風(fēng)險,在臨床上注意篩查出血風(fēng)險高危人群,同時對阿司匹林引起消化道不適或出血的問題應(yīng)恰當(dāng)對待,可在一定程度上避免消化道不良反應(yīng)發(fā)生。國內(nèi)外指南推薦,阿司匹林腸溶片,劑量75——100mg/d,用于心血管一級預(yù)防。
幽門螺旋桿菌(HP)感染和非甾體類抗炎藥為導(dǎo)致消化道出血的兩大誘因。HP感染引起胃酸分泌增加,引發(fā)胃黏膜局部炎癥反應(yīng),破壞正常的胃黏膜屏障,從而誘發(fā)胃十二指腸潰瘍。我國HP感染率40%——90%.面對我國***P感染發(fā)生率,可考慮應(yīng)對一級預(yù)防中HP易患人群進(jìn)行HP篩查并根除,以降低消化道不良反應(yīng)發(fā)生。除HP感染外,在使用阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防同時,也不可忽視對其他可能導(dǎo)致消化道出血的原因,例如吸煙、飲酒、過度勞累、應(yīng)激等因素的影響。年齡也是消化道出血的危險因素,年齡越大,出血風(fēng)險越高。
為了最大程度的降低抗血小板藥物治療引起的消化道損傷,臨床醫(yī)生可參照我國《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》推薦,在長期使用阿司匹林之前應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)化的流程進(jìn)行風(fēng)險評估和篩查,在使用阿司匹林一級預(yù)防前給予大便潛血(OB)檢查,以排除當(dāng)前有消化道活動性出血可能。對于使用阿司匹林后單純出現(xiàn)消化道不適癥狀而無消化道出血事件時是否需要干預(yù),也應(yīng)在嚴(yán)格評估出血風(fēng)險的基礎(chǔ)上給予適當(dāng)?shù)奶幚硎侄?,如可考慮對此類患者定期復(fù)查OB,避免嚴(yán)重消化道出血發(fā)生。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物。我們認(rèn)為PPI和阿司匹林聯(lián)合使用的一預(yù)防止療方案違背了一級預(yù)防的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)核心觀念,僅推薦心血管病二級預(yù)防和PCI術(shù)后的短期聯(lián)用PPI;對于有高危出血風(fēng)險的患者,建議以控制心血管危險因素為主,保護(hù)血管內(nèi)皮功能,不建議這類患者應(yīng)用ADP受體拮抗劑作為替代用于心血管疾病一級預(yù)防。
總之,目前國內(nèi)外指南均認(rèn)可阿司匹林用于心血管高?;颊咭患夘A(yù)防,建議10年及終生風(fēng)險評估工具綜合使用,對人群進(jìn)行劃分。以引起血管內(nèi)皮損傷的危險因素作為簡要的劃分方法,對整體危險因素進(jìn)行有效管理,如高血壓、糖尿病、血脂異常,在有效控制危險因素的基礎(chǔ)上,加用阿司匹林進(jìn)行心血管病的一級預(yù)防。為了增加阿司匹林一級預(yù)防的臨床凈獲益,在長期使用前仍應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險評估,必要時可考慮將OB檢測、HP檢查作為常規(guī)篩查手段,避免出現(xiàn)嚴(yán)重消化道出血事件。阿司匹林一級預(yù)防的實施需要更廣泛醫(yī)生關(guān)注,多學(xué)科合作可以增加一級預(yù)防人群的凈獲益。
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