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航空總醫(yī)院第七屆(2015)神經(jīng)病學(xué)論壇于2015年5月22日-24日圓滿召開,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學(xué)科趙性泉教授就出血性腦卒中研究進(jìn)展進(jìn)行了介紹與討論。
概述
腦出血(ICH)占所有卒中的10%——15%(30%),是引起卒中相關(guān)死亡和殘疾的主要原因。發(fā)生腦出血后,再出血、水腫導(dǎo)致繼發(fā)性損傷和使得預(yù)后進(jìn)一步惡化。因此,腦出血預(yù)防的目的不僅是預(yù)防再出血,還需預(yù)防水腫所致的繼發(fā)性損傷。
流行病學(xué)調(diào)查 密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)系Darin B.Zahurance博士等在2014年6月的Neurology雜志發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于腦出血的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。研究的結(jié)果證明,腦出血的發(fā)病率在過去10余年間呈下降的趨勢,但腦出血的死亡率卻變化不大。該結(jié)果提示,現(xiàn)有的一、二級預(yù)防手段能夠有效減低腦出血的發(fā)病率。在今后,還應(yīng)更多關(guān)注如何提高腦出血的治療效果,以減低其死亡率。
腦出血治療目標(biāo)
目前來講,與改善腦出血患者預(yù)后有關(guān)的治療目標(biāo)包括:血腫清除,減輕水腫,減輕炎性反應(yīng);基因?qū)W,危險因素,血腫擴(kuò)大;神經(jīng)保護(hù),康復(fù)。現(xiàn)在研究最多的是血腫擴(kuò)大,過去我們說腦出血是一個點(diǎn)事件,現(xiàn)在認(rèn)為是個段事件,腦出血在一個時期之內(nèi)是活動的,如果這個時候我們給予有效的措施,以防形成大的血腫,可改善病人預(yù)后,從而有一個良好的結(jié)局。
中國腦出血發(fā)病率高,是因?yàn)槲覀冿B內(nèi)動脈粥樣硬化比例與白人相比是明顯增加的,從而導(dǎo)致血管破壞程度加重,因此腦出血的幾率增加。同樣的危險因素,由于基因的背景不一樣造成了發(fā)病率的不一樣。這幾年研究比較多的還有強(qiáng)化降壓治療,通過早期有效的降壓,可以有效控制血腫擴(kuò)大。
大型腦出血研究匯總
在所有的治療方法中,我們看一下在臨床上可以用到的:血壓控制→止血療法→手術(shù)治療→抗凝相關(guān)ICH→神經(jīng)保護(hù)。
血壓控制
2007年ASA指南推薦:沒有明顯或可疑顱內(nèi)壓(ICP)升高時,SBP≥180mmHg或平均動脈壓(MAP)≥130mmHg時給予降壓治療。如懷疑ICP升高時,應(yīng)對患者進(jìn)行ICP監(jiān)測和腦灌注壓(CPP)監(jiān)測,且CPP應(yīng)維持在60——80mmHg.
2010年ASA指南建議:目標(biāo)SBP<160mmHg或MAP在110mmHg以下。140mmHg作為目標(biāo)SBP很可能也是安全的。指南進(jìn)一步聲明如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且懷疑ICP增高者,建議進(jìn)行ICP監(jiān)測。建議使用靜脈短效藥物控制ICH急性期血壓。
止血療法
▶ 重組活化因子VII(rFVIIa)
▶ IIb期臨床試驗(yàn)(n=339)及III期臨床試驗(yàn)(n=841)證實(shí)發(fā)病4小時內(nèi)給予rFVIIa顯著減少血腫擴(kuò)大。
▶ 在改善預(yù)后方面的無臨床療效。
▶ rFVIIa的III期臨床試驗(yàn)顯示約20%的缺血性卒中和心肌梗死與用藥有關(guān)。
▶ 相應(yīng)的解釋是沒有對如下患者加以選擇:將本身沒有血腫擴(kuò)大風(fēng)險的患者納入試驗(yàn),削弱了血腫擴(kuò)大患者接受治療后的獲益。納入血腫體積過大的患者,而浙西而患者無亂血腫是否擴(kuò)大,預(yù)后均不良。
▶ 曾建議具備以下條件患者:≤70歲、血腫體積<60ml伴少量IVH,發(fā)病2.5h內(nèi)接受治療可能從rFVIIa治療中獲益。依據(jù)“點(diǎn)征”選擇患者。
手術(shù)治療
▶ ICH的手術(shù)管理應(yīng)根據(jù)其手術(shù)方式(開顱術(shù)/顱骨切開術(shù)vs微創(chuàng)手術(shù))和ICH部位(幕上或幕下)展開。
▶ 急診去骨瓣減壓術(shù)可以挽救后顱窩ICH患者的生命,建議直徑3cm以上、腦干受壓或由于腦室阻塞引起腦積水的后顱窩血腫進(jìn)行手術(shù)治療。
▶幕上ICH患者能否從開顱手術(shù)/去骨瓣減壓術(shù)中獲益仍有爭議。
抗凝相關(guān)ICH
▶ 約1/5的ICH患者與抗凝相關(guān),華法林是最常見使用的口服抗凝藥物。
▶ 逆轉(zhuǎn)華法林的抗凝方法包括新鮮冰凍血漿(FFP),維生素K,凝血酶原復(fù)合物(PCC)和rFVIIa,上述藥物可以單用,也可聯(lián)用。
▶ 凝血酶原復(fù)合物較FFP可更有效的用于快速逆轉(zhuǎn)華法林所致出血,注射量更少,且快速起效。
神經(jīng)保護(hù)
缺血性卒中與出血性卒中的原發(fā)機(jī)制不同,繼發(fā)性腦損傷過程中具有相同的分子機(jī)制,這一過程可能受到他汀類藥物的影響。
關(guān)于腦微出血與抗栓抗凝治療
腦微出血的抗栓及抗凝治療——臨床存在的糾結(jié)? CMBs患者是否更容易出現(xiàn)ICH?癥狀性ICH?
▶ CMBs患者抗栓和抗凝治療是否可能增加ICH的風(fēng)險?
▶ CMBs患者溶栓后出血的風(fēng)險?
▶ CMBs患者如何選擇抗栓或抗凝治療方案?
去年發(fā)表的鹿特丹掃描研究旨在探討抗栓藥物與CMBs(特別是嚴(yán)格的腦葉CMBs)的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn),抗血小板藥物的使用與CMBs相關(guān),相比于卡巴匹林而言,阿司匹林的使用與嚴(yán)格的腦葉CMBs關(guān)聯(lián)性更高。但該研究為橫斷面研究,不能證明CMBs患者在使用抗血小板藥物時是否增加了癥狀性ICH的風(fēng)險,因此需要前瞻性研究來明確兩者的關(guān)系。
另一項(xiàng)研究是健康老年人CMBs與未來卒中關(guān)系的研究,旨在明確健康老年人CMBs與未來卒中關(guān)系。這項(xiàng)基于健康人群的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),CMBs是健康老年人未來卒中的***危險因素;CMBs預(yù)測ICH的能力比預(yù)測CI的能力更強(qiáng)。局限性包括未提供對健康老年人隨訪過程中的藥物治療的信息,尤其是可能增加CMBs患者出血風(fēng)險的抗栓藥物。
一項(xiàng)基于醫(yī)院的病例對照研究旨在探討CMBs是否是抗血小板相關(guān)ICH的危險因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn),CMBs與抗血小板相關(guān)的ICH相關(guān),而且CMBs的數(shù)量與抗血小板相關(guān)的ICH也相關(guān)。然而,病例對照研究只能說明CMBs與抗血小板相關(guān)ICH相關(guān),但不能明確兩者的因果關(guān)系,還需要前瞻性的研究來明確。
另外,一項(xiàng)探討有CMBs的IS患者使用抗栓藥物獲益與風(fēng)險的研究發(fā)現(xiàn),存在CMBs的CI患者,隨著腦內(nèi)CMBs數(shù)量的增加,在進(jìn)行抗栓治療時發(fā)生ICH及ICH后死亡的風(fēng)險增加。當(dāng)腦內(nèi)CMBs的數(shù)量≥5個時,發(fā)生ICH及ICH后死亡的風(fēng)險可能超過抗栓藥所帶來的獲益,所以對此類患者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。該研究的局限性包括,所有患者進(jìn)行抗栓治療的藥物均為單一的抗血小板藥,沒有患者使用抗凝藥物,因此,未來的研究需要對抗凝治療的缺血性卒中患者進(jìn)行探討。
2013年一項(xiàng)薈萃分析得出結(jié)論:有CMBs的患者卒中復(fù)發(fā)或短暫性腦缺血發(fā)作的風(fēng)險增加;有CMBs的患者自發(fā)性出血的風(fēng)險可能大于缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險;亞洲隊(duì)列和西方隊(duì)列ICH與IS的風(fēng)險是不同的:按照種族(亞洲和西方人種)分析,在亞洲人種中CMB和ICH關(guān)系更為密切,西方人種中CMB和復(fù)發(fā)性缺血性卒中關(guān)系更密切。
權(quán)衡CMBs患者抗栓治療的風(fēng)險和獲益
▶ 多數(shù)情況下CMBs還不足以作為改變抗栓治療策略的依據(jù)? CMBs的負(fù)荷是決定患者能否從長期抗栓治療中獲益的重要因素——腦葉CMBs和腦CMBs數(shù)量較多時,現(xiàn)有數(shù)據(jù)傾向于ICH風(fēng)險增加,阿司匹林的風(fēng)險弱于華法林,患者可能不宜長期接受抗凝或抗血小板治療。
▶ 對于數(shù)量多的腦葉CMBs抗血小板治療可能帶來的腦出血風(fēng)險大于獲益。
CMBs患者能否從長期抗栓治療中獲益與其病因有關(guān)
小結(jié):關(guān)于腦微出血
▶ CMBs是腦小血管病的影像學(xué)特征之一
▶ CMBs是再發(fā)腦出血的警示
▶ 老年人非高血壓性微出血,警惕CAA
▶ 基底節(jié)區(qū)、腦干或小腦的CMBs提示高血壓性或小動脈硬化性? 皮層-皮層下CMBs提示CAA
▶ 有CMBs老年人謹(jǐn)慎應(yīng)用抗栓藥物
▶ 抗栓及抗凝治療應(yīng)綜合比較風(fēng)險與獲益后進(jìn)行個體化選擇
讓我們首先從抗血小板療法來進(jìn)行討論。毫無疑問的是,阿司匹林對于卒中的二級預(yù)...[詳細(xì)]
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