●病例摘要：

    患者男，60歲，漢族，因頭暈、乏力、納差、表情淡漠3天就診?；颊?天前因勞累后出現(xiàn)食欲不振，伴頭暈乏力，后逐漸出現(xiàn)表情淡漠、不愛說話。無惡心、嘔吐、腹痛腹瀉；無畏寒發(fā)熱，無頭痛、胸痛、咳嗽咳痰。未曾診治。患者自發(fā)病以來，睡眠尚可，小便減少，近2天無大便，體重?zé)o明顯變化。既往高血壓病史6年，規(guī)律服用復(fù)方羅布麻，血壓控制尚可。無肝炎、結(jié)核病史；無手術(shù)、外傷及藥物過敏史；預(yù)防接種史不詳。生于本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，吸煙每日40支，嗜酒每日2兩白酒。家族中無遺傳性及傳染性疾病史。

    ●體格檢查：

    T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg。

    發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，表情淡漠，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染、出血點(diǎn)及瘀斑，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻外觀無異常，口唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，無抵抗；氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張，無頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)及血管雜音；胸廓對(duì)稱，無畸形，觸診語(yǔ)顫均等，無增強(qiáng)及減弱。兩肺叩診清音，呼吸音正常。心界正常，心律78次/分，心律齊，未聞及雜音；腹平坦，未見腸形及蠕動(dòng)波，觸診無壓痛，肝脾未觸及。雙側(cè)巴氏征及克氏征陰性。膝腱反射減弱，四肢肌力正常。

    ●診療經(jīng)過：

    病人來診后，急診查末梢血糖：6.0mmol/L，未查出頭暈乏力病因，建議患者到上級(jí)醫(yī)院診治。病人因經(jīng)濟(jì)困難堅(jiān)決要留在我處治療。暫時(shí)考慮：1.因納差營(yíng)養(yǎng)不夠所致頭暈乏力？2.腦供血不足？

    處理：

    1、10%葡萄糖注射液500ml+胰島素注射液12U+10%氯化鉀注射液10ml  靜滴 每日1次。

    2、5%葡萄糖注射液 250ml+胞二磷膽堿注射液0.75 g +腦復(fù)康注射液8.0 g  靜滴 每日1次。

    3、5%葡萄糖注射液250ml+銀杏葉注射液20ml 靜滴  每日1次。

    卡托普利片25mg 每日3次 口服。

    雙氫氯噻嗪片25mg 每日2次 口服。

    第二天，病人家屬打來電話說：“病人不行了，您馬上過來看看。”我過去一看，見病人呈淺昏迷狀態(tài)，立即陪同轉(zhuǎn)診并聯(lián)系醫(yī)院我的老師，老師在電話中向我了解了患者診治情況。到醫(yī)院常規(guī)體查后，急診檢查電解質(zhì)和腦CT。然后老師向我交代病人 目前考慮：

    電解質(zhì)紊亂：主要考慮低鈉血癥（病人一開始就食欲不振，高血壓多年平時(shí)低鹽飲食，再加上你輸液時(shí)單純使用葡萄糖，應(yīng)用雙氫氯噻嗪利尿，這個(gè)藥的特點(diǎn)是利尿時(shí)從尿中排出的鈉量多于自由水量）。至于低鉀血癥因病人來時(shí)你已有適當(dāng)補(bǔ)鉀，應(yīng)用雙氫氯噻嗪同時(shí)加卡托普利對(duì)鉀影響不大。

    顱腦疾?。阂驘o局灶定位體征和腦膜刺激征，可能性小，但因目前醫(yī)療環(huán)境，也注意排除。

    肝性腦病：病人有長(zhǎng)期嗜酒史，應(yīng)考慮一下。因病人現(xiàn)在無肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，可排除。

    40分鐘左右，化驗(yàn)報(bào)告結(jié)果出來：血鈉110mmol/L，血鉀3.4mmol/L.顱腦CT未見異常。從而印證了老師的診斷：低鈉血癥。

    入院后給予支持療法、補(bǔ)液，同時(shí)應(yīng)用3%鹽水注射液750ml以30ml/h的速度持續(xù)靜滴24h后復(fù)查血鈉為128mmol/L，同時(shí)患者精神好轉(zhuǎn)，頭暈乏力減輕，食欲明顯改善，小便量增多。繼續(xù)應(yīng)用生理鹽水補(bǔ)液。同時(shí)完善檢查如下：血、尿、糞三大常規(guī)正常，心肝腎功能正常，心電圖正常，胸部X線平片示雙肺紋理增多，余無異常發(fā)現(xiàn)。腹部B超示肝膽胰脾腎無異常。第3天，復(fù)查血鈉134mmol/L，患者癥狀基本消失，因經(jīng)濟(jì)困難自動(dòng)出院。

    于出院第3天，病人又再次出現(xiàn)乏力、納差、惡心、嗜睡的癥狀。我當(dāng)時(shí)考慮還是低鈉血癥引起，但因有前幾天的教訓(xùn)，況且病因不明，不敢輕易診治，堅(jiān)決要求到上級(jí)醫(yī)院診治。到醫(yī)院后，急診檢測(cè)電解質(zhì)：血鈉109mmol/L，即給予3%鹽水注射液750ml持續(xù)靜滴，患者的癥狀逐漸恢復(fù)。

    第二天，主任查房意見：病人有低鈉血癥的臨床表現(xiàn)，同時(shí)化驗(yàn)血清鈉低于135mmol/L，低鈉血癥診斷明確。但反復(fù)出現(xiàn)低鈉血癥，病因不明，需查明病因，去除病因補(bǔ)足鈉離子后血清鈉才不會(huì)下降。