2014年1月30日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）發(fā)布了《大腦和小腦梗死伴腦水腫的管理推薦科學(xué)聲明》。醫(yī)脈通對(duì)該指南核心內(nèi)容進(jìn)行了摘譯，分前言、推薦意見(jiàn)及總結(jié)與展望三部分為大家詳細(xì)介紹指南。

    鏈接：AHA/ASA發(fā)布卒中后腦水腫管理指南

    一、前言

    腦水腫是大面積缺血性卒中最麻煩甚至威脅生命的并發(fā)癥，包括細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫。臨床醫(yī)生可以從3個(gè)方面觀(guān)察到腦水腫：（1）迅速的、爆發(fā)性的病程（24-36小時(shí)之內(nèi)）；（2）逐漸進(jìn)展的病程（數(shù)天）；（3）起病時(shí)迅速惡化，繼而進(jìn)入平臺(tái)期和緩解期（約1周）。

   

    目前，尚無(wú)可靠地預(yù)測(cè)腦水腫進(jìn)程的方法。臨床上認(rèn)為，醫(yī)療管理可以減少大腦半球和小腦梗死伴腦水腫的不良結(jié)局。并非所有的腦梗死都會(huì)引起嚴(yán)重的腦水腫，本指南主要關(guān)注大腦半球梗死、小腦梗死和腦梗塞后出血轉(zhuǎn)化三類(lèi)。根據(jù)患者臨床資料預(yù)測(cè)三種情況的發(fā)生機(jī)率對(duì)于評(píng)估嚴(yán)重腦水腫的發(fā)生很有必要。

    二、指南推薦意見(jiàn)

    （一）流行病學(xué)

    1.應(yīng)該建立嚴(yán)重大腦半球和小腦梗死水腫標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)和定義，以促進(jìn)發(fā)病率、患病率、危險(xiǎn)因素和預(yù)后結(jié)局的多中心和基于人群的研究。（I;C）

    2.應(yīng)該在當(dāng)前的臨床實(shí)踐中收集額外數(shù)據(jù)以確定去骨板減壓術(shù)的使用，包括醫(yī)師、醫(yī)院、醫(yī)療體系或患者的特點(diǎn)和偏好（I;C）

    （二）定義和臨床表現(xiàn)

    腦梗死和腦水腫患者或者腦梗死和腦水腫高?；颊邞?yīng)該采用臨床數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行定義，包括血管閉塞狀態(tài)（I;B）

    （三）神經(jīng)影像學(xué)

    1.發(fā)病6小時(shí)內(nèi)頭顱CT出現(xiàn)低密度灶面積超過(guò)1/3大腦中動(dòng)脈（MCA）供血區(qū)和CT早期出現(xiàn)中線(xiàn)偏倚是預(yù)測(cè)腦水腫的有用信息。（I;B）

    2.測(cè)量6小時(shí)內(nèi)MRI-DWI成像的病灶體積對(duì)預(yù)測(cè)腦水腫有幫助，體積大于等于80mL提示可能出現(xiàn)突然的爆發(fā)性的腦水腫。（I;B）

    3.非對(duì)比頭顱CT掃描檢查是大腦半球梗死和小腦梗死患者監(jiān)測(cè)腦水腫的首選。發(fā)病2天內(nèi)的CT動(dòng)態(tài)變化有助于識(shí)別癥狀性腦水腫的高危患者。（I;C）

    （四）分診，分類(lèi)

    1.對(duì)于大面積腦卒中擬進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)和綜合治療的患者，推薦轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元。（I;C）

    2.如果患者所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供全面醫(yī)護(hù)和及時(shí)的神經(jīng)外科干預(yù)，向更高水平的醫(yī)療中心轉(zhuǎn)診是合理的。（IIa;C）

    （五）氣道管理和機(jī)械通氣

    1.保持正常的二氧化碳分壓。（IIa;C）

    2.由于意識(shí)水平下降導(dǎo)致缺氧或分泌物控制功能受損，應(yīng)考慮給予氣管插管。（IIb;C）

    3.不推薦采用預(yù)防性過(guò)度通氣。（III;C）

    （六）血流動(dòng)力學(xué)支持和血壓管理

    1.對(duì)于惡化的心律失常推薦積極給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂俺掷m(xù)心臟監(jiān)測(cè)。（I;C）

    2.沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)推薦具體的收縮壓或平均動(dòng)脈壓目標(biāo)值。血壓特別高時(shí)需考慮降壓藥物治療。未明確具體的血壓目標(biāo)值。（IIb;C）

    3.液體管理時(shí)應(yīng)考慮使用充足的等張液。（IIb;C）

    4.不推薦使用低張液或低滲液。（III;C）

    5.不推薦在出現(xiàn)明顯腦水腫之前預(yù)防性使用滲透性利尿劑。（III;C）

    （七）血糖管理

    1.應(yīng)避免高血糖，建議將血糖控制在140-180mg/dL.（I;C）

    2.不需將血糖嚴(yán)格控制在<110mg/dL,但可以用胰島素來(lái)避免嚴(yán)重的高血糖。（IIb;C）

    3.應(yīng)避免低血糖（III;C）

    （八）體溫管理

    1.體溫管理是基本支持的一部分，維持正常體溫是合理的。（IIa;C）

    2.在腦水腫之前采用低溫治療的效果尚不確定。（IIb;C）

    （九）顱內(nèi)壓（ICP）管理

    1.大腦半球缺血性卒中不推薦進(jìn)行常規(guī)ICP監(jiān)測(cè)。（III;C）

    2.小腦梗死出現(xiàn)梗阻性腦積水推薦腦室造口引流術(shù)，但應(yīng)該與去骨瓣減壓術(shù)伴隨進(jìn)行。（I;C）

    （十）多方面醫(yī)療措施

    1.應(yīng)使用低分子肝素皮下注射預(yù)防深靜脈血栓。（I;C）

    2.腦水腫患者不推薦使用靜脈用肝素或與抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用。（III;C）

    3.目前無(wú)證據(jù)顯示無(wú)癇性發(fā)作患者預(yù)防性使用抗癲癇藥物對(duì)患者有益。（III;C）

    （十一）惡化的識(shí)別

    1.對(duì)于幕上缺血性卒中伴高惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)師應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的覺(jué)醒水平和同側(cè)瞳孔擴(kuò)大。逐漸進(jìn)展的瞳孔固定和肌力下降也是惡化的征象。（I;C）

    2.對(duì)于小腦卒中伴高惡化風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)師應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的覺(jué)醒水平和腦干體征。（I;C）

    （十二）藥物選擇

    1.腦梗死伴腦水腫出現(xiàn)臨床惡化的患者采用滲透壓治療是合理的。（IIa;C）

    2.尚無(wú)足夠的數(shù)據(jù)證明低溫治療、**類(lèi)和糖皮質(zhì)激素治療半球或小腦缺血梗死伴腦水腫患者有效，因此不推薦這些治療方法。（III;C）

    （十三）神經(jīng)外科選擇

   

    1.對(duì)于年齡<60歲的單側(cè)MCA梗塞的患者，若患者發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用了藥物治療但神經(jīng)功能仍然惡化，給予去骨板減壓術(shù)+硬腦膜擴(kuò)張是有效的。超過(guò)時(shí)間窗給予上述治療是否有效尚不確定，但強(qiáng)烈推薦考慮該手術(shù)治療方法。（I;B）

    2.盡管去骨瓣減壓術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚不確定，但是采用腦水腫引起的意識(shí)水平下降作為選擇標(biāo)準(zhǔn)是合理的（IIa;A）

    3.超過(guò)60歲的患者采用去骨瓣減壓術(shù)治療的效果和最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚不確定。（IIb;C）

    4.小腦梗死伴腦水腫患者，若經(jīng)充分藥物治療神經(jīng)功能仍然惡化，應(yīng)進(jìn)行枕骨下去骨瓣減壓術(shù)+硬腦膜擴(kuò)張治療。（I;B）

    （十四）生物標(biāo)志物

    1.預(yù)測(cè)缺血性腦水腫的有效血清生物標(biāo)志物尚未很好的確定。（IIb;C）

    2.電生理研究作為半球卒中惡化的預(yù)測(cè)因子的有效性尚未很好的確定。（IIb;C）

    （十五）預(yù)后判斷和病情交代

    1.臨床醫(yī)生與患者家屬交待病情時(shí)，可參考以下內(nèi)容：對(duì)于嚴(yán)重的半球梗死患者，即使進(jìn)行了去骨瓣減壓術(shù)也有一半的人會(huì)有嚴(yán)重殘疾，1/3的人完全不能自理。（IIb;C）

    2.小腦梗死患者經(jīng)過(guò)枕骨下去骨瓣減壓術(shù)后，通常預(yù)后良好。（IIb;C）

    三、總結(jié)與展望

    卒中伴隨的腦水腫需要立即給以密切關(guān)注，并制定藥物和手術(shù)治療計(jì)劃。主要原則是避免腦組織移位導(dǎo)致的永久性腦干損傷。因此，任何減輕擠壓的措施都是必要的。很多治療方法尚無(wú)有效證據(jù)，但幕上半球梗死的神經(jīng)外科管理已經(jīng)有多項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。去骨瓣減壓術(shù)可通過(guò)減少腦死亡和永久性昏迷概率進(jìn)而降低患者死亡率。在幸存的患者中，有1/3會(huì)不能自理，但剩下的2/3經(jīng)康復(fù)后會(huì)恢復(fù)較好。

    我們對(duì)于卒中后腦水腫的識(shí)別、管理和預(yù)測(cè)的認(rèn)識(shí)尚存在很多空白。對(duì)這一領(lǐng)域的研究迫在眉睫。腦水腫是常見(jiàn)的急性腦損傷所致嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷和死亡的原因之一。然而，該領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究與臨床脫節(jié)，缺乏直接臨床相關(guān)性。缺血后水腫的機(jī)械學(xué)機(jī)制有待澄清。未來(lái)的工作應(yīng)該圍繞生物介質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)和血管源性水腫的角色及其在不同時(shí)間進(jìn)程中的相對(duì)貢獻(xiàn)這些內(nèi)容展開(kāi)。在腦水腫患者中，重組組織型纖溶酶原激活物的角色尚不清楚，這是有直接臨床相關(guān)性的方面。

    不確定的臨床領(lǐng)域包括缺血后明顯腦水腫的發(fā)生率和進(jìn)展性水腫的評(píng)估，需要澄清。此外，關(guān)于水腫（缺血性和非缺血性）和預(yù)后的相關(guān)性的研究也是重要任務(wù)之一。血管閉塞、側(cè)枝循環(huán)和灌注狀態(tài)在水腫形成中的角色尚不清楚，特別是在接受靜脈內(nèi)或血管內(nèi)再灌注治療的患者。在神經(jīng)影像定量識(shí)別水腫方面還存在巨大差距，我們需要一種類(lèi)似于DWI測(cè)量梗死體積的計(jì)量指標(biāo)。有必要找到一種能夠早期識(shí)別腦水腫且敏感性和特異性良好的神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)記物。

    需要找到那些在神經(jīng)實(shí)踐中的關(guān)鍵因素，包括氣管插管、鹽水、葡萄糖和液體管理策略以及體溫管理的影響?；颊叩囊蛩兀ò挲g和時(shí)機(jī)）對(duì)去骨瓣減壓術(shù)最佳選擇的影響需要探討。

    最后，我們迫切需要建立新的治療和管理策略，確立以患者為中心的預(yù)后（包括病情嚴(yán)重程度）評(píng)價(jià)方法。

    相關(guān)資源下載：《大腦和小腦梗死伴腦水腫的管理推薦科學(xué)聲明》