在髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)后,大多數(shù)骨科醫(yī)生依靠側(cè)位透視來(lái)評(píng)估骨折塊復(fù)位的程度。但是,標(biāo)準(zhǔn)髕骨側(cè)位片的影像學(xué)特點(diǎn)至今未見(jiàn)報(bào)道,亦無(wú)可顯示特定解剖部位的輔助位片可供臨床醫(yī)生選擇?;谌狈?duì)髕骨側(cè)位透視特點(diǎn)的準(zhǔn)確理解,骨科醫(yī)生不得不依靠對(duì)側(cè)位片的主觀理解來(lái)確定骨折復(fù)位的程度和內(nèi)固定物的位置。
針對(duì)此種情況,威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院的Berkes教授等進(jìn)行了一項(xiàng)研究,旨在系統(tǒng)的描述的標(biāo)準(zhǔn)髕骨側(cè)位片的影像學(xué)特點(diǎn)以及尋找有助于顯示髕骨特定解剖結(jié)構(gòu)的輔助位片,并對(duì)其顯示髕骨骨折特點(diǎn)的實(shí)用性進(jìn)行分析。
研究人員選取了12例尸體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)和影像學(xué)研究。每例標(biāo)本的處理步驟如下:首先,拍攝膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片;在特定的解剖部位植入不透X線標(biāo)記物后再次進(jìn)行側(cè)位投影。然后,通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)標(biāo)本的位置,分別獲得顯示內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面及其外緣的最佳透視X線片,將此時(shí)的膝關(guān)節(jié)**作為輔助位;最后,使每例標(biāo)本髕骨骨折后,對(duì)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位和輔助位顯示骨折移位的有效性進(jìn)行對(duì)比。
確定標(biāo)準(zhǔn)的髕骨側(cè)位片:能夠最佳的顯示關(guān)鍵的影像學(xué)密度和髕骨的邊線,這些邊線包括:關(guān)節(jié)切線、關(guān)節(jié)第二密度影。在膝關(guān)節(jié)標(biāo)本接近標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位時(shí),沿X線球管透視方向,由髕骨骨松質(zhì)內(nèi)側(cè)向外插入克氏針做為參照物。
以此確定髕骨相對(duì)于水平面旋轉(zhuǎn)基線角度和量化輔助位時(shí)旋轉(zhuǎn)角度。然后,對(duì)膝關(guān)節(jié)的位置不斷調(diào)整直至得到理想的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片。并記錄下相應(yīng)克氏針的相對(duì)位置。
顯示髕骨特定解剖結(jié)構(gòu)的輔助位片。這些特定解剖結(jié)構(gòu)包括:內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面及其外緣。向內(nèi)側(cè)或外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)標(biāo)本,直至其能夠最佳的顯示關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)面外緣。通過(guò)克氏針定位髕骨相對(duì)于水平面的旋轉(zhuǎn)角度。并描述其相應(yīng)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。
模擬髕骨骨折,并確定輔助位片在評(píng)估骨折移位的效能。首先,沿髕骨長(zhǎng)軸的中央用骨鑿和骨鋸進(jìn)行截骨。制造橫向或旋轉(zhuǎn)的畸形復(fù)位,然后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位和輔助位透視。比較其效能。
通過(guò)上述試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片約當(dāng)于膝關(guān)節(jié)標(biāo)本在中立位的位置。其影像學(xué)特點(diǎn)包括:關(guān)節(jié)切線、關(guān)節(jié)第二密度影、背側(cè)皮質(zhì)密度影。
11例標(biāo)本的遠(yuǎn)端股骨髁部完全重疊,但股骨髁后方重疊不完全。這與直視下所見(jiàn)情況相同。關(guān)節(jié)切線影來(lái)源于內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面交接部位的中間嵴。關(guān)節(jié)第二密度影來(lái)源于外側(cè)關(guān)節(jié)面的邊緣、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的邊緣等其他結(jié)構(gòu)。
關(guān)節(jié)平均外旋17度(12-35)為顯示外側(cè)關(guān)節(jié)面切線的最佳位置;平均外旋24(17-45)為顯示外側(cè)外緣的最佳位置。關(guān)節(jié)內(nèi)旋27(15-45)為顯示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的最佳位置;內(nèi)旋34(27-40)為顯示內(nèi)側(cè)邊緣的最佳位置形。需要說(shuō)明的是,內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面邊緣位輔助平片的總體特點(diǎn)和一致性較差。
所有標(biāo)本均模擬了橫行骨折。所有骨折解剖復(fù)位后,給予解剖學(xué)和影像學(xué)確認(rèn)。當(dāng)復(fù)位不完全時(shí),內(nèi)側(cè)和外側(cè)關(guān)節(jié)面的輔助位對(duì)復(fù)位不良的顯示效果更佳。
在某些情況下,標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位的關(guān)節(jié)切線和關(guān)節(jié)第二密度影形態(tài)良好,但是通過(guò)輔助位可清楚的顯示關(guān)節(jié)面的移位。此種情況多見(jiàn)于髕骨上下極的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外側(cè)橫向移位畸形。
研究人員在討論中指出,膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位的影像學(xué)特點(diǎn)包括:關(guān)節(jié)切線和關(guān)節(jié)第二密度影。關(guān)節(jié)切線影來(lái)源于內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面交接部位的中間嵴。
關(guān)節(jié)第二密度影來(lái)源于外側(cè)關(guān)節(jié)面的邊緣等其他結(jié)構(gòu)。理想的輔助位可清楚的顯示內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面。通過(guò)模擬骨折可知,良好的輔助位透視可能比標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)位透視更能顯示骨折移位。
該研究在臨床實(shí)踐中有直接的應(yīng)用價(jià)值。第一,有助于對(duì)髕骨側(cè)位的影像的全面理解,從而有助于在臨床識(shí)別微小移位的骨折。
第二,輔助位片有助于髕骨骨折的診斷和治療??蓭椭t(yī)生認(rèn)識(shí)骨折移位的大小或識(shí)別側(cè)位未能發(fā)現(xiàn)的移位。在某些情況甚至可替代CT檢查。
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