您所在的位置:首頁 > 血液科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 小兒急性淋巴細(xì)胞白血病診療常規(guī)(2)
(二)HR-ALL化療:
1. 誘導(dǎo)治療:VDLP 4周 長春新堿(VCR)1.5mg/m2/次,最大量≤2mg/m2靜脈注射,1次/周,共4次; 柔紅霉素(DNR,D)30mg/m2/次, 5%葡萄糖液100ml稀釋快速靜脈滴注(30-40分鐘);1次/周,共4次;
左旋門冬酰胺酶(L-ASP)5000-10000U/m2/次靜脈滴注或肌注,QOD,共8~10次。
**(Pred)60mg/m2·d,d1-28(d1-7為**試驗),1天量分3次口服,d29起每2天減半,1周內(nèi)減停。
2. 鞏固治療:緩解后,宜在d29-32天開始。 CAT:CTX800-1000mg/m2,快速靜滴,d1; 阿糖胞苷(Ara-C)2g/m2,q12h× 4次,d2-3,靜脈滴注; 6-巰基嘌吟(6-MP)75mg/m2·d,晚間一次口服,d1-7。
3. 髓外白血病預(yù)防性治療:
① 三聯(lián)鞘注(IT)每1~2周1次,有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病者1-3次/周鞘注。
② HD-MTX+CF(大劑量氨甲蝶吟-四氫葉酸鈣)療法:于鞏固治療休息1-3周后,視血象恢復(fù)情況而定,待中性粒細(xì)胞(ANC)計數(shù)>1.5×109/L,WBC≥3×109/L,肝、腎功能無異常時盡早開始。每10天1療程,共2個療程。治療前查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能,應(yīng)基本正常。每療程MTX 3.0/m2,1/6量(不超過500mg/次)作為突擊量在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴入,余量于12-24小時內(nèi)均勻滴入。突擊量MTX滴入后0.5-2小時內(nèi),行三聯(lián)IT 1次。開始滴注MTX36小時后用CF解救,首劑30mg/m2,以后15mg/ m2,每6小時1次,肌注,共7-8次。HD-MTX治療前3天開始口服碳酸氫鈉1.0g,每日3次,至用藥后1周,并在治療當(dāng)天給5%碳酸氫鈉3-5ml/kg,稀釋3-4倍后靜滴,使尿PH≥7。用HD-MTX當(dāng)天及后3天需水化治療,量為3000ml/m2·d。記24小時尿量3天。用MTX第3-5天復(fù)查,血常規(guī)、尿常規(guī),并注意口腔潰瘍情況。必要時復(fù)查肝、腎功能。若毒性重可酌情延用四氫葉酸鈣或加量。HD-MTX治療期間同步用VP方案?!?
③顱腦放療:原則上3歲以上患兒,凡診斷時WBC計數(shù)≥100×109/L,有t(9;22)或t(4;11)核型異常,診斷時有CNSL,因種種原因不宜作HD-MTX治療者,于CR后6個月時進(jìn)行,總劑量18Gy,分15次3周內(nèi)完成,或12Gy,分10次,于2周完成。同時每周IT 1次。放療期間口服6MP(或6TG)和MTX,或用VP方案。病危急淋、腦膜浸潤者,放療前3個月內(nèi)不作HDMTX,放療后6個月內(nèi)也不作。
4. 早期強化治療 重復(fù)其誘導(dǎo)方案或用VPLD 2周后繼用VM-26+Ara-C 2周。具體用法:VM-26 160mg/m2加入100%Glucose500ml/m2靜脈滴注4小時,繼續(xù)Ara-C200-300mg/m2靜滴1小時,每周1-2次。
5. 維持及加強治療
① 維持用藥6MP75mg/m2·d Qn頓服,MTX30mg/m2次 iv或po,每周1次,連用4周休1周,再用4周休1周,反復(fù)維持,遇強化治療時暫停。
② 強化:每3個月用COAP方案強化1療程,或用VPLD2-3周或VM-26+Ara-C 2周強化1次,無中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時每半年1次HD-MTX,有中樞白血病者9個月2次HDMTX,每次做2個療程 (如1月作HDMTX 2個療程,鞘注2次 →4月則VPLD強化1次,鞘注1次→7月則作HDMTX2個療程,鞘注2次→ 10月則可用COAP強化1療程 ,如此循環(huán))
6. 總療程 自維持治療算起 女孩3年、男孩3.5年。
(三)初診時CNSL的治療:在進(jìn)行誘導(dǎo)化療的同時,三聯(lián)鞘注第1周3次,第2、3周各2次,第4周1次,共8次。一般在鞘注化療2-3次后CSF常轉(zhuǎn)陰。然后在完成早期強化治療后(誘導(dǎo)、鞏固、髓外白血病防止和早期強化后第6個月),作顱腦放療18Gy,作完放療后不能再作HD-MTX+CF治療,但三聯(lián)鞘注必須每8周1次,直至終止治療。CR后發(fā)生CNSL復(fù)發(fā)的患兒也可按這一方法治療,但在完成三聯(lián)鞘注第5次后,必須用VDLDex和VM26+Ara-C各一個療程作全身強化治療,以免由CNSL引發(fā)骨髓復(fù)發(fā),并繼續(xù)完成共8次鞘注。顱腦放療緊接全身強化治療之后。此后三聯(lián)鞘注每8周1次,直至終止治療。
(四)初診時睪丸白血病(TL)的治療:在確診TL后,先完成誘導(dǎo)治療獲CR若是雙側(cè)TL,則作雙側(cè)睪丸放療,總劑量為24-30Gy;若是單側(cè)TL,也可作雙側(cè)睪丸放療(因為目前尚無作單側(cè)睪丸放療的方法)或病側(cè)睪丸切除。在作TL治療的同時繼續(xù)進(jìn)行鞏固、髓外白血病防止和早期強化治療。CR后患兒發(fā)生TL,則先作上述的TL的治療,緊接著VDLDex和VM26+Ara-C方案各一個療程,作全身治療,以免由TL引發(fā)骨髓復(fù)發(fā)。
五、支持治療及積極防止感染要點:
(一) 盡可能清除急、慢性感染灶。對疑似結(jié)核病者需要抗癆等保護(hù)性治療。
(二) 加強營養(yǎng),不能進(jìn)食或進(jìn)食極少者可用靜脈營養(yǎng);加強口腔、皮膚和肛周的清潔護(hù)理;加強保護(hù)隔離。預(yù)防和避免院內(nèi)交叉感染。
(三) 強烈化療期間可酌情用成分輸血,用少漿紅細(xì)胞懸液或單采血小板懸液;有條件者還可預(yù)防性地用靜脈丙種球蛋白輸注;還可酌情應(yīng)用細(xì)胞集落**因子(C-CSF或GM-CSF)等。
(四) 預(yù)防性應(yīng)用SMZco25mg/(kg·d),每周連用3天。并積極治療細(xì)菌、病毒、深部真菌及卡氏肺囊蟲性肺炎等感染。
(五) 預(yù)防高尿酸血癥:在誘導(dǎo)化療期充分水化及堿化尿液,WBC>25×109/L要同時服用別嘌吟醇200-300mg/(m2·d),共5-7天。
六、化療注意事項
(一)每一個療程化療完成后,一旦血象恢復(fù)(WBC≥3×109/L,ANC> 1.5×109/L),肝腎功能無異常,須及時作下一階段化療,盡量縮短2個療程之間間隙時間(一般是2-3周)。
(二)在每一化療療程中,一旦療程未完成或出現(xiàn)WBC低下,尤其是誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)骨髓抑制時,不能輕易終止化療,應(yīng)該在作積極支持治療的同時,繼續(xù)完成化療。
(三)維持化療期間,尤其是維持化療早期,應(yīng)根據(jù)WBC控制在3×109/L,ANC1-1.5×109/L,及時調(diào)整MTX和6-MP的劑量;若WBC始終大于4×109/L,不能下降者,易復(fù)發(fā);若ANC過早或長時間<1×109/L,則易發(fā)生嚴(yán)重感染。
(四)在化療過程中,一旦出現(xiàn)嚴(yán)重感染,應(yīng)減緩或暫時中斷化療,待積極控制感染后繼續(xù)盡快完成化療。
(五)遇嚴(yán)重出血時,及時大力止血,注意防止DIC,血小板極低(小于20×109/L)時,及時輸注足量單采血小板懸液,以免發(fā)生致死性顱內(nèi)出血。
(六)每一療程前后必須檢查肝腎功能,尤其是HD-MTX和HD-Ara-C治療。肝腎功能異常時,須及時積極治療,以期盡早恢復(fù)。
(七)在緩解后的治療過程中,如遇不能用與化療相關(guān)、感染相關(guān)解釋的不明原因的白細(xì)胞和(或)血小板低下時,并遲遲不能恢復(fù)者,要警惕早期復(fù)發(fā),應(yīng)及時作骨髓涂片檢查,追查原因。不能盲目等待延長休療時間。
(八)DNR前后必須作心電圖檢查,注意維護(hù)心功能正常。為預(yù)防不可逆性的心肌毒副作用,須密切注意DNR累積量不超過360mg/m2;小于2歲不能超過300mg/m2。CTX累積劑量最好不大于3.0g/m2,以預(yù)防繼發(fā)性腫瘤和影響生育功能。
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