病史
男 57歲。10年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高,F(xiàn)PG 8.8 mmol/l,(是否有餐后血糖?)當(dāng)時無明顯多飲、多尿、煩渴,(有無體重減輕)等,未診斷(如行OGTT)。予達(dá)美康、二甲雙胍(劑型、劑量不明,如二甲雙胍是格華止還是腸溶片)控制血糖,但未監(jiān)測血糖,一年前因血糖控制不佳,F(xiàn)PG>11 mmol/l,2hPG>19 mmol/l,予優(yōu)泌林70/30 16u 12u Bid 皮下注射(是加用還是只用胰島素治療,有歧義),血糖仍有波動,注明血糖情況,2月前出現(xiàn)尿泡沫增多,收入病房,自發(fā)病以來,有無糖尿病急慢性并發(fā)癥發(fā)生(低血糖、酮癥、高滲狀態(tài)、眼底病變、蛋白尿、周圍神經(jīng)病變等)。
既往史:發(fā)現(xiàn)高血壓2年,(最高血壓,以便高血壓分級),長期服珍菊降壓片1# tid,未監(jiān)測血壓。
入院檢查
體檢:神清,BP170/100mmHg,(可加測立位血壓)HR76次/分,律齊,二肺(-),身高175cm,體重65kg,BMI 21.2kg/m2,雙下肢輕度水腫。
?。ㄌ悄虿∪藨?yīng)測腰圍、臀圍,聽頸部血管有無雜音等。查體要有序,首先是一般狀況,然后腰圍、腹圍、血壓等,然后心肺腹下肢)
診斷
·2型糖尿病并發(fā)糖尿病腎病IV期,糖尿病視網(wǎng)膜病變(分型應(yīng)改為2型)
·高血壓?。O高危)(注明高血壓分級)
住院治療
1、糖尿病教育:控制飲食,適當(dāng)運(yùn)動。
2.降糖:胰島素泵強(qiáng)化治療5天后FPG下降至6.7,2hPG下降至8.1, 遂改回優(yōu)泌林70/30 20u 14u Bid 皮下注射聯(lián)合阿卡波糖片 50mg Bid p.o.,出院時FPG 6.4,2hPG下降至7.9。(囑患者控制飲食,監(jiān)測空腹及晚餐前血糖,根據(jù)空腹血糖結(jié)果調(diào)整晚餐前胰島素,根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素,必要時監(jiān)測睡前血糖,避免夜間低血糖?;颊咧欣夏昴行?,病史長,心血管危險因素較多,控制血糖可適當(dāng)放寬,空腹6-8mmol/L,餐后<10mmol/L即可,在盡量不出現(xiàn)低血糖的情況下,盡量降低血糖。囑患者監(jiān)測血糖,定期復(fù)查糖化血紅蛋白。)
3.降壓:停用珍菊降壓片,改為厄貝沙坦 150mg qd 聯(lián)合氫氯噻嗪12.5mg qd口服,二周后出院時血壓降至150/90(mmHg),遂將厄貝沙坦增加至150mg bid,仍聯(lián)合氫氯噻嗪12.5mg qd。出院時患者雙下肢浮腫基本消失。(根據(jù)目前指南,血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下,前提是不出現(xiàn)頭暈乏力等不適癥狀,囑患者監(jiān)測血壓。)
4.改善微循環(huán): 胰激肽原酶腸溶片 120u tid p.o.根據(jù)患者目前狀況,微血管病變較嚴(yán)重,有擴(kuò)張血管改善微循環(huán)的作用,改善外周供血不足,對于預(yù)防糖尿病下肢感染也有一定作用。
5.抗血小板治療:拜阿司匹林 0.1 qd p.o,(可抑制血小板聚集,防止血栓形成,可減少出現(xiàn)心腦血管急癥的風(fēng)險,需長期服用。)
3月后復(fù)查
血糖:FPG 6.6,2h PG 7.1,HbA1c:7.1%,胰島素逐漸減量并于出院兩個月后停用,改為格列齊特緩釋片1# qd 聯(lián)合阿卡波糖片 50 mg tid口服。
腎功能:Scr 71.0umol/l, CCr 93.08 ml/min;UAER:260 mg/24h;24小時尿蛋白定量:600mg/24h。
血壓:130/75 mmHg,已停用氫氯噻嗪,厄貝沙坦仍150mg bid口服。
診斷思維過程
(一)病例特點(diǎn)
1、中年男性,糖尿病病史已有10年,長期口服降糖藥物治療,一年前因高血糖改為預(yù)混胰島素治療,入院后測FPG 9.8 mmol/l,2hPG 15.7 mmol/l,HbA1c:9.4%,血糖控制不佳;
2、有高血壓史2年,長期服用珍菊降壓片,血壓控制不理想;
3、出現(xiàn)泡沫尿2月,入院后查UAER 500 mg/24h,24小時尿蛋白定量:2.0g/24h,高血壓病史較短,考慮是糖尿病引起的微血管病變,而且眼底也有病變,可診斷為糖尿病腎??;
4、眼科會診:左眼底可見黃白色硬性滲出。
?。ǘ┰\斷及依據(jù)
患者中年男性,既往有10年的糖尿病病史合并2年高血壓病史,長期口服藥物治療,因高血糖一年前改為預(yù)混胰島素治療,故2型糖尿病和高血壓病診斷明確。此次因“出現(xiàn)泡沫尿”來院,實(shí)驗(yàn)室檢查提示:CCr 已有輕度下降,24h尿微量白蛋白已超過300mg,24h尿蛋白定量也高于正常標(biāo)準(zhǔn),鑒于其糖尿病病史較長而管高血壓病史稍短,故可診斷為糖尿病腎病IV期。眼科會診發(fā)現(xiàn)眼底有硬性滲出,提示已存在糖尿病視網(wǎng)膜病變。
討論
2型糖尿病的最大危害在于可以出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥,降低生活質(zhì)量,增加致殘率和致死率。一般來說,2型糖尿病患者往往在診斷十年左右可以出現(xiàn)微血管并發(fā)癥,若血糖控制不佳則出現(xiàn)更早,而大血管并發(fā)癥在診斷之初可能就已存在。 著名的UKPDS研究提示,2型糖尿病是一種嚴(yán)重的進(jìn)行性疾病,在15年的研究期中,HbA1c水平及空腹血糖水平持續(xù)上升,表明胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭。同時,該研究的結(jié)果也清楚地闡明,在2型糖尿病患者中,改善血糖控制的強(qiáng)化干預(yù)治療可以降低發(fā)生糖尿病晚期并發(fā)癥的危險,HbA1c每降低1%,患者出現(xiàn)任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件或死亡的危險可降低21%,發(fā)生微血管疾病的危險則可降低37%,發(fā)生心肌梗死的危險減少14%。關(guān)于這一點(diǎn)與早期在1型糖尿病患者中所進(jìn)行的DCCT研究結(jié)果一致。
該患者的糖尿病病史已有十年,已明確存在糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變,這與其長期血糖控制不佳密切相關(guān)。同時還存在高血壓,且控制不理想,若不再及時對其血糖、血壓和蛋白尿進(jìn)行干預(yù)控制,該患者出現(xiàn)心血管事件的風(fēng)險將大大提高,所以當(dāng)務(wù)之急就是要給患者制訂合理的降糖、控壓和減少蛋白尿的治療方案。降糖方面,由于該患仍為中年,雖病史較長但目前尚未出現(xiàn)明確的心腦血管事件,無明顯低血糖事件,故根據(jù)現(xiàn)行的《中國糖尿病防止指南》,其降糖的目標(biāo)應(yīng)可以設(shè)定為HbA1c<6.5%,可以在半年之內(nèi)通過合理的胰島素與口服降糖藥物的聯(lián)合治療,逐漸達(dá)到該目標(biāo)。建議患者定期監(jiān)測血糖,尤其在胰島素注射期間,可每2到3天測定空腹或餐后手指血糖,待血糖平穩(wěn)后或停用胰島素后,可以逐漸延長至每周1到2次,及時糾正低血糖反應(yīng),避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件,每3個月監(jiān)測HbA1c,及時指導(dǎo)醫(yī)師調(diào)整用藥方案。在降壓和減少蛋白尿方面,根據(jù)大量的詢證醫(yī)學(xué)研究和糖尿病或高血壓指南,糖尿病患者首選腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的抑制劑,無論是ARB或者ACEI都能明確地降低蛋白尿,保護(hù)靶器官。降壓的目標(biāo)是血壓<130/80 mmHg,由于該患糖尿病腎病已達(dá)IV期,出現(xiàn)大量白蛋白尿,故其血壓控制目標(biāo)應(yīng)更嚴(yán)格為125/75mmHg。如果單藥治療未達(dá)標(biāo),可以首先考慮聯(lián)合CCB或小劑量的利尿劑。另外,由于患者年齡已大于45歲,且存在高血壓、糖尿病、蛋白尿等心血管事件的高危因素,故根據(jù)美國最新更新過的關(guān)于阿司匹林的使用指南,在排除禁忌癥后該患者應(yīng)每日口服阿司匹林抗血小板凝聚。
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