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【病例討論】發(fā)熱、腹瀉、意識障礙

2012-05-23 16:01 閱讀:4838 來源:北京大學(xué)人民醫(yī)院鄧詠梅 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 一般情況: 患者,男,65歲。 主訴: 發(fā)熱1周,伴胸悶、心悸、腹瀉4d,意識障礙1d。 現(xiàn)病史: 患者住院前1周受涼后自覺發(fā)熱,體溫升高為38~39.6℃,伴食欲下降,偶咳嗽、咯白痰,無咯血。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查WBC6.310*9/L,對癥治療2d無好轉(zhuǎn),后住院輸注頭孢西

    一般情況:患者,男,65歲。

    主訴:發(fā)熱1周,伴胸悶、心悸、腹瀉4d,意識障礙1d。

    現(xiàn)病史:患者住院前1周受涼后自覺發(fā)熱,體溫升高為38~39.6℃,伴食欲下降,偶咳嗽、咯白痰,無咯血。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查WBC6.3×10*9/L,對癥治療2d無好轉(zhuǎn),后住院輸注“頭孢西丁”,體溫未見明顯下降。住院前4d患者出現(xiàn)胸悶、心悸,腹痛、腹脹,腹瀉5~6次/日,為黃稀便,每次量約100~200ml,伴全身酸痛、乏力,無惡心、嘔吐,無嘔血及黑便。患者仍高熱,體溫39.6℃,出現(xiàn)意識模糊、譫妄,遂由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我院急診搶救室。

    既往史:發(fā)現(xiàn)心律失常1年余,間斷服用丹參滴丸治療。否認(rèn)高血壓病、糖尿病及肺部疾病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。吸煙史30余年,已戒煙10余年。

    入院查體:T37.7℃,P123次/min,R35次/min,BP136/70mmHg。神志模糊,鞏膜黃染,口唇紫紺。左上肺叩濁,雙肺呼吸音粗,可聞及濕口羅音。心音稍弱,HR146次Pmin,房顫律,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆,腹軟,上腹部壓痛,無反跳痛及肌緊張,肝脾觸診不滿意,移動性濁音(-),腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。雙側(cè)Babinski征(-)。入院時APACHEII評分30分,死亡危險度52.45%。

    輔助檢查:
    (1)血WBC11.3×10*9/L,N0.92。
    (2)尿常規(guī):蛋白1.0g/L,UBG33μmol/L,RBC2~3個/HP。
    (3)便常規(guī):WBC6個/HP,便潛血(OB)(-)。
    (4)心肌梗死三項:肌紅蛋白(MYO)>500ng/ml,肌酸激酶同工酶(CK-MB)1.2ng/ml,TNI<0.05ng/ml。
    (5)血生化:BUN9.6mmol/L,Cr92μmol/L,Glu8.09mmol/L,Na+133.9mmol/L,Ca2+1.89mmol/L,K+、Cl-、CO2-CP正常;
    (6)血氣分析:pH7.535,PaCO222.4mmHg(1mmHg=0.133kPa),PaO258.9mmHg,SaO296.7%,HCO-319.1mmol/L,BE-0.8mmol/L。
    (7)血清酶學(xué):血淀粉酶158U/L(正常0~200U/L),尿淀粉酶2073U/L(正常0~900U/L),ALT45U/L,AST95U/L,LDH664U/L,ALB28.1g/L,T2Bil25.6μmol/L,D2Bil20.7μmol/L。
    (8)DIC全項:PT14.6s,PTA93%,FIB8.27g/L,APTT42.8s,D-Dimer2400ng/ml,FDP>20μg/ml。
    胸片示左上肺大片狀影。腹平片、超聲示腸管脹氣明顯。
    心電圖示:心房顫動,室性期前收縮。

    擬診斷肺部感染,房顫,腹痛原因待查,給予頭孢吡肟、阿奇霉素抗感染,胺碘酮減慢心律及吸氧、胃腸減壓等對癥處理,為進一步診治收入急診監(jiān)護病房。

    入院初步診斷:重癥肺炎,軍團菌肺炎可能性大,I型呼吸衰竭,MODS(多器官功能障礙綜合征)。

    入院后治療方案:
    (1)抗炎治療:給予紅霉素0.75g每日2次(即1.5gPd),亞胺培南—西可他丁鈉(泰能)0.5g每6h靜脈滴注。
    (2)對癥治療:予痰熱清、氨溴索化痰。
    (3)復(fù)方甘草甜素片(美能)、還原型谷胱甘肽鈉(古拉定)保肝治療。
    (4)營養(yǎng)支持:予脂肪乳、氨基酸靜脈營養(yǎng)及補充白蛋白治療。
    (5)吸氧及BiPAP呼吸機輔助呼吸。
    1d后患者神志轉(zhuǎn)清,3d后體溫正常,咳嗽、咯痰減輕,未再腹瀉。查痰培養(yǎng)陰性,2次軍團菌抗體IgM(Lp127型)檢測(ELISA方法)均為陽性,發(fā)病后第7天結(jié)果為180U/L,第9天為270U/L(參考值:陰性<120U/L,弱陽性120~140U/L,陽性>140U/L),支原體抗體及衣原體抗體陰性,故軍團病診斷明確,入院后第7天停用泰能,繼用紅霉素0.75g,每日2次,療程2周。
    入院后查C反應(yīng)蛋白38.6mg/L,紅細(xì)胞沉降率68mm/h。胸部CT示左肺上葉大葉性肺炎,伴膨脹不全,右肺上葉小片影,考慮感染,雙側(cè)胸腔積液。給予胺碘酮靜脈滴注后心室率仍為130次Pmin左右,故給予倍他樂克2mg負(fù)荷量靜脈推注后予小劑量倍他樂克持續(xù)靜脈滴注,總量20mg/d,1d后患者心律轉(zhuǎn)為竇律,心室率90次Pmin左右,此后一直為竇律。UCG檢查示左室舒張功能減低。
    入院后間斷給予BiPAP呼吸機輔助呼吸,后來改為鼻導(dǎo)管吸氧,出院前復(fù)查血氣分析:PaO291.2mmHg,SaO2100%,低氧癥狀明顯改善。血淀粉酶降至正常,尿淀粉酶降至1381U/L,ALT21U/L,AST16U/L,ALB38.1g/L,PALB192g/L,T2Bil21.5μmol/L,D2Bil9.6μmol/L。經(jīng)積極治療2周后,患者無明顯咳嗽、咯痰,無胸悶,復(fù)查胸片示左上肺片狀影較前明顯吸收,血常規(guī)、尿常規(guī)正常,腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)基本正常,復(fù)查心肌梗死三項正常,病情明顯好轉(zhuǎn),于2007年4月10日出院。

    病例討論

    鄧詠梅主治醫(yī)師(急診科):此病例特點為:
    (1)老年男性,急性起??;
    (2)有發(fā)熱、胸悶、心悸、腹痛、腹瀉及意識模糊等多系統(tǒng)癥狀;
    (3)入院查體有黃疸、呼吸急促,左上肺叩濁、雙肺可聞及濕口羅音、快速房顫、腹部膨隆、上腹部壓痛等體征;
    (4)實驗室檢查有低鈉血癥,心肌酶、肝功能、腎功能異常,血氣分析示I型呼吸衰竭;
    (5)胸片及胸部CT檢查示左肺上葉大葉性肺炎,雙側(cè)胸腔積液。患者有肺部表現(xiàn)及肝、腎、心肌、胃腸、神經(jīng)等多器官系統(tǒng)的損害,擬診軍團病、MODS。給予紅霉素等抗炎及其他對癥支持治療后,患者癥狀好轉(zhuǎn)。
    入院后查軍團菌抗體陽性也證實了最初的診斷。軍團菌為細(xì)胞內(nèi)寄生菌,紅霉素為目前治療軍團病的首選藥物,一般劑量為1.2~2.0g/d,國外2~4g/d,療程2~3周??紤]到患者合并肝損害,紅霉素減量為1.5g/d?;颊弑憩F(xiàn)為發(fā)熱合并多臟器損害,還應(yīng)注意除外病毒感染,如病毒性肺炎。但入院后已查EBV抗體、CMV抗體均陰性,且患者血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高,C反應(yīng)蛋白升高,不支持病毒感染。

    薛曉艷副教授(急診科):本例患者有腹痛、腹脹及發(fā)熱的表現(xiàn),檢驗血、尿淀粉酶升高,血淀粉酶最高為381U/L,尿淀粉酶最高為3277U/L,轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高,易誤診為急性重癥胰腺炎引起MODS,但患者腹部CT不支持胰腺炎的診斷,考慮患者血、尿淀粉酶升高為軍團病引起胰腺損傷,且隨病情好轉(zhuǎn),血、尿淀粉酶降至接近正常。軍團病合并胃腸功能損害常有報道,但很少有軍團病合并胰腺損傷的病例報道。軍團病的胃腸道表現(xiàn)多為腹痛、腹瀉,而此患者除有腹痛、腹瀉外,還表現(xiàn)為明顯腹脹,腹脹一直持續(xù)2周,大便為白色膠凍狀,查便常規(guī)及便培養(yǎng)均陰性,應(yīng)考慮:
    (1)軍團病的胃腸道表現(xiàn)的一部分,為軍團菌及其毒素引起的腸道分泌及吸收功能改變所致;
    (2)抗生素引起的腸道菌群失調(diào)。
    考慮患者病情已由危重轉(zhuǎn)為穩(wěn)定,未予特殊處理。出院2周后隨訪患者腹脹已消失,白色膠凍狀大便自行轉(zhuǎn)為黃色。

    朱繼紅教授(急診科):此患者軍團病診斷明確,同時也符合嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),且也發(fā)展為MODS。因為此患者不僅有肺炎及呼吸衰竭的表現(xiàn),而且合并肝損害,有消化道出血、腹脹等胃腸功能衰竭的表現(xiàn),有心肌損害,有蛋白尿等腎功能損害的表現(xiàn),有意識模糊等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn),即同時出現(xiàn)6個器官或系統(tǒng)功能障礙,隨著對原發(fā)病的積極治療,以上各器官系統(tǒng)功能恢復(fù)正常。既往無肝、腎及呼吸系統(tǒng)疾病史,故MODS診斷明確?;颊叩郊痹\搶救室的早期6h內(nèi)給予早期目標(biāo)定向治療,為患者后期康復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。此患者未出現(xiàn)休克,對于經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需升壓藥來維持血壓的膿毒癥休克患者推薦靜脈使用皮質(zhì)激素,但軍團病不應(yīng)該使用皮質(zhì)激素,否則易出現(xiàn)肺空洞死亡。
    軍團病可有相對緩脈,而本例患者合并房顫,心室率最快達160次/min,予胺碘酮靜脈滴注治療效果不佳,用小劑量倍他樂克(20mg/日)持續(xù)靜脈滴注治療1d后即轉(zhuǎn)為竇律,從本病例可得到靜脈滴注倍他樂克治療房顫的經(jīng)驗。軍團菌肺炎的胸片形態(tài)多樣,臨床上多見的為斑片狀或彌漫性浸潤影,而本例患者胸片類似于大葉性肺炎的表現(xiàn),經(jīng)治療后復(fù)查胸片明顯好轉(zhuǎn)。以上這幾方面是本例患者不同于一般的軍團病之處。

    丁東杰教授(呼吸科):結(jié)合本例患者有發(fā)熱、咳嗽、咯痰及肺外多器官系統(tǒng)損害表現(xiàn),胸片類似于大葉性肺炎,外院給予頭孢類抗生素治療無效,入院后查軍團菌抗體陽性。根據(jù)1992年《中華結(jié)核和呼吸雜志》編委會提出的軍團菌肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷明確。入院后給予紅霉素1.5g/d靜脈滴注治療2周后,癥狀好轉(zhuǎn)。紅霉素仍為治療軍團病的一線藥物,近年來也可選用阿奇霉素或喹諾酮類抗生素,而青霉素及頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類抗生素等對軍團病治療無效。
    患者入院時臨床癥狀較重,在軍團菌抗體結(jié)果回報前用紅霉素聯(lián)合泰能這一廣譜抗生素對于此患者也是合適的。軍團病的肺外表現(xiàn)有時可先于肺炎或掩蓋呼吸道癥狀。重癥患者出現(xiàn)肝功能損害和腎功能衰竭,尿中有蛋白和紅細(xì)胞,少數(shù)患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如譫妄、幻覺。本例患者均有上述肺部及肺外表現(xiàn)。鑒別診斷方面還應(yīng)與支原體肺炎、衣原體肺炎、病毒性肺炎、鸚鵡熱等鑒別。軍團病死亡率較高,死亡原因主要是進展性呼吸衰竭。此患者合并I型呼吸衰竭,因及早予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,較快糾正患者的低氧血癥,取得很好的臨床療效。

    軍團病臨床表現(xiàn)缺乏特異性,在臨床上往往容易誤診。所以對于發(fā)熱原因不明又伴有肝、腎、心、肺、腦、胃腸道等多臟器功能受損者,或?qū)τ诜窝捉?jīng)β-內(nèi)酰胺類抗生素治療效果不佳者,應(yīng)及早進行軍團菌病原學(xué)及血清學(xué)檢查,及早明確診斷,及時正確治療。


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