肝硬化門脈高壓是常見病，發(fā)病率逐年增加，脾切除加賁 門周圍血管離斷術(shù)是治療門靜脈高壓癥的主要術(shù)式⑴。但由 于各種原因，術(shù)后消化道再出血難以避免。我院2000年6月 至2009年9月行門奇斷流術(shù)276例，術(shù)后近期（30 d內(nèi)）再出 血18例，占全部病例的6. 5% ,外院門奇斷流術(shù)后出血轉(zhuǎn)人我 院治療12例，共30例，現(xiàn)對(duì)其原因及處理措施報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組門奇斷流術(shù)后出血病例30例，其中男19例，女11例。 年齡17~71歲，平均年齡45歲。急診手術(shù)7例，擇期手術(shù)23 例，均行賁門周圍血管離斷術(shù)加脾切除術(shù)，術(shù)后圍手術(shù)期均出 現(xiàn)再出血。肝功能A級(jí)14例，B級(jí)11例，C級(jí)5例。再出血診 斷標(biāo)準(zhǔn)：出血距手術(shù)時(shí)間30 d內(nèi)，平均時(shí)間12.4 d，癥狀為嘔血 或便血、持續(xù)黑便。30例病人均于再出血時(shí)及治療后行胃鏡、 上消化道鋇餐造影等檢查，病因歸納如下：①急性胃粘膜糜爛 出血者15例（50%）。②食道胃底靜脈曲張破裂出血者8例 （26.7%）③應(yīng)激性潰瘍出血者7例（23.3%）。

    1.2 治療方法

    保守治療，主要包括臥床休息，觀察神色和肢體皮膚是冷 濕或溫暖，記錄血壓、脈搏、出血量與尿量，保持病人呼吸道通 暢；補(bǔ)充血容量；局部噴灑止血藥；抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘 膜；血管加壓素及其衍生物的應(yīng)用；生長(zhǎng)抑素及其衍生物降低 門脈壓；三腔二囊管壓迫止血等。手術(shù)治療手術(shù)方式為腸腔側(cè) 側(cè)分流術(shù)、TIPS、內(nèi)鏡下套扎止血。1例采用布加氏綜合征， 3例采用TIPS降低門脈壓，4例行急診內(nèi)鏡下套扎止血。

    2結(jié)果

    門奇斷流術(shù)后出血病例30例患者中22例給予保守治療， 8例給予腸腔側(cè)側(cè)分流術(shù)、TIPS、內(nèi)鏡下套扎止血等手術(shù)治療。 治愈28例（93.3% ），死亡2例（6.7% ）。

    3討論

    門奇斷流術(shù)后再出血處理非常棘手，但只要找到確切原 因，治療并不難。本組15例出血原因?yàn)榧毙晕刚衬っ訝€出血。

    門脈高壓狀態(tài)下，胃粘膜下層的動(dòng)靜脈短路大量開放，粘膜層 的有效循環(huán)血量下降，營(yíng)養(yǎng)物資供應(yīng)減少，屏障功能減退，從而 易發(fā)生各種粘膜病變。斷流術(shù)后由于門脈壓力無明顯降低，胃 壁血流的高動(dòng)力狀態(tài)依然存在，粘膜下層的動(dòng)靜脈短路進(jìn)一步 開放，加重了粘膜缺血，粘膜防御能力降低，構(gòu)成了胃粘膜病變 的發(fā)病基礎(chǔ)，斷流術(shù)后進(jìn)一步削弱了粘膜的屏障功能，是斷流 術(shù)后再出血率較高的原因之一。對(duì)于這類患者采用保守治 療，一般均可取得良好療效。

    對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)嘔血的患者，主要原因是斷流不徹底，本組8 例為此類患者。門靜脈高壓時(shí)，食管下段與胃底周圍靜脈明顯 迂曲擴(kuò)張，由于術(shù)中高位食管支和胃后靜脈常常被遺漏，未能 使曲張的靜脈達(dá)到徹底斷流。此時(shí)，迅速降低門脈壓成為唯一 的辦法。TIPS是在肝內(nèi)建立有效門腔分流道，降低門靜脈壓 力，起到“限制性分流”的作用。但由于該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于臨 床時(shí)間還很短，有一些問題特別是技術(shù)上的問題，如門靜脈定 位、穿刺點(diǎn)的選擇等尚待進(jìn)一步完善。對(duì)其遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如肝 內(nèi)分流通道狹窄或閉塞等還有待進(jìn)一步研究解決。用橡皮圈 套扎食管曲張靜脈，在曲張靜脈被套扎后形成粘膜及粘膜下組 織缺血缺氧、血栓形成及無菌性炎癥，閉塞食管曲張靜脈，壞死 組織脫落后形成潰瘍并逐漸愈合。經(jīng)過改進(jìn)，內(nèi)鏡下套扎止血 已成為治療消化道出血的重要治療辦法。應(yīng)激性潰瘍與中 樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高、胃粘膜屏障的損傷、胃酸的作用、代謝 產(chǎn)物的影響等因素有關(guān)。一般出血量少，可保守治療。

    目前仍然沒有理想的術(shù)式既能有效控制出血，防止肝性腦 病的發(fā)生，又能從根本上改善肝臟功能。肝移植術(shù)可以從根本 上治愈門靜脈高壓癥，是終末期肝硬化PHT最佳選擇，但是肝 移植昂貴的醫(yī)療費(fèi)用非大多數(shù)肝病患者所能承受。

作者：王華李可洲劉煉煉