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ASH/ISH 發(fā)布新版社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南

2013-12-23 10:29 閱讀:1700 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 作者:孫福慶 責(zé)任編輯:云霄飄逸
[導(dǎo)讀] 2013年12月17日,美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)發(fā)布了《美國(guó)社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》。

    2013年12月17日,美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(ASH)和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)發(fā)布了《美國(guó)社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》

    郭藝芳教授比較了美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指南JNC8指南的異同。共同點(diǎn)——均放寬了特殊人群血壓控制目標(biāo),均降低了β阻滯劑的地位;不同點(diǎn)——JNC8認(rèn)為4類一線藥物可任選,而美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)建議年輕選ACEI/ARB,老年人選CCB與利尿劑,這與英國(guó)指南相似。

    ASH/ISH指南包括以下15個(gè)方面的內(nèi)容:

    1.簡(jiǎn)介

    2.流行病學(xué)

    3.黑人(非裔)患者的特殊問(wèn)題

    4.高血壓的定義是什么?

    5.高血壓的分類有哪些?

    6.高血壓的病因

    7.高血壓的診斷

    8.患者評(píng)估

    9.體格檢查

    10.輔助檢查

    11.高血壓治療目標(biāo)

    12.高血壓的非藥物治療

    13.高血壓藥物治療

    14.對(duì)不同降壓藥物分類的簡(jiǎn)短評(píng)價(jià)

    15.難治性高血壓的治療

    簡(jiǎn)介

    發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的社區(qū)中,大約有1/3的成年人患有高血壓。高血壓是初級(jí)保健醫(yī)生和其他衛(wèi)生工作者最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病。大多數(shù)高血壓患者合并其他危險(xiǎn)因素,包括脂質(zhì)異常、糖耐量受損或糖尿病、早發(fā)心血管疾病家族史、肥胖和吸煙等。盡管有行之有效的診斷和治療方法,但成功治療的高血壓非常有限,在社區(qū)有超過(guò)一半的患者未得到有效控制。

    高血壓定義


    多數(shù)主要指南建議診斷標(biāo)準(zhǔn)為:收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,或兼具二者。收縮壓是多數(shù)患者診斷的基礎(chǔ)。

    上述標(biāo)準(zhǔn)適用于年齡≥18歲的成年人,≥80歲的老年人現(xiàn)在被認(rèn)為收縮壓在150mmHg以下是可以接受的降壓的目標(biāo)值即為診斷標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)值。這些定義都是基于主要的臨床試驗(yàn)結(jié)果,血壓在該水平患者能夠獲益。盡管血壓在115/75mmHg是理想的,但并沒(méi)有相應(yīng)的獲益證據(jù)。

    對(duì)于年輕人(18-55歲),我們沒(méi)有充分的信息顯示血壓,將高血壓定義為140/90mmHg以下能夠獲益,例如130/80mmHg;是否應(yīng)該比老年人更積極的治療同樣缺乏足夠的信息。因此,我們傾向于對(duì)于80歲以內(nèi)的所有成年人使用相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)情況進(jìn)行靈活的裁量,在耐受良好的前提下,年輕人采用更低的血壓目標(biāo)可以考慮。

    最近一些指南建議對(duì)于糖尿病或慢性腎臟病患者目標(biāo)值為130/80mmHg,但是這一低目標(biāo)的臨床獲益尚未建立,所以應(yīng)該降至<140/90mmHg.

    高血壓的分類


    高血壓前期:收縮壓120-139 mmHg,或舒張壓80-89 mmHg;不應(yīng)接受降壓藥物,但應(yīng)該鼓勵(lì)改變生活方式,延緩進(jìn)展為高血壓的進(jìn)程;

    高血壓第一階段:收縮壓140-159 mmHg,或舒張壓90-99 mmHg;

    高血壓第二階段:收縮壓≥160 mmHg,或舒張壓≥100 mmHg;

    高血壓診斷


    可使用傳統(tǒng)的血壓計(jì)或單子血壓計(jì),如果條件允許后者為首選。初次評(píng)估應(yīng)該測(cè)量雙側(cè)血壓,如果測(cè)量結(jié)果不同,應(yīng)采用較高值。應(yīng)在排空膀胱后測(cè)量血壓。

    患者在第一次血壓測(cè)量后的1-4周后再次測(cè)量,兩次均高于診斷標(biāo)準(zhǔn)方可做出診斷。如果患者血壓很高,如收縮壓≥180 mmHg,或者不便于第二次隨訪,可以在初次啟動(dòng)降壓治療

    治療目標(biāo)

    (1)治療目標(biāo)是:管理血壓并處理其他確定的心血管危險(xiǎn)因素,包括脂質(zhì)異常、糖耐量受損或糖尿病、肥胖和吸煙等。

    (2)目標(biāo)值:<140/90mmHg.

    (3)對(duì)于上述目標(biāo)值是否存在例外?多數(shù)對(duì)于心血管和腎臟結(jié)局的證據(jù)均基于55-80歲的中老年患者。進(jìn)來(lái)有試驗(yàn)顯示≥80歲的老年人血壓<150 mmHg對(duì)心血管疾病和卒中有更好的保護(hù)作用,因此推薦該組人群目標(biāo)值為<150/90 mmHg.幾乎沒(méi)有年齡<50歲患者目標(biāo)值的臨床試驗(yàn);該年齡段舒張壓可能更重要,所以優(yōu)先考慮舒張壓目標(biāo)值——<90 mmHg;此外,低于140/90mmHg(如<130/80mmHg)的目標(biāo)值也可以適當(dāng)考慮。

    (4)重要的是,告訴患者高血壓的治療通常是終身的,未咨詢醫(yī)生而停藥或停止改善生活方式是危險(xiǎn)的。

    藥物治療

    (1)起始治療:患者在生活方式改變后血壓仍不達(dá)標(biāo)應(yīng)開(kāi)始藥物治療。高血壓第二階段患者診斷后,不需等待看改善生活方式的效果,而應(yīng)立即開(kāi)始藥物治療,通常選用兩藥聯(lián)合。如果醫(yī)生認(rèn)為有必要實(shí)現(xiàn)快速控制血壓亦可以視情況在診斷后立即給予降壓治療;其他心血管危險(xiǎn)因素存在也應(yīng)該盡早開(kāi)始藥物治療。

    (2)年齡≥80歲的老年人,起始治療標(biāo)準(zhǔn)為≥150/ 90 mm Hg,目標(biāo)值為<150/90 mmHg,慢性腎臟病和糖尿病患者目標(biāo)值為<140/90 mmHg.

    (3)大多數(shù)患者需要一種以上的降壓藥物來(lái)控制血壓;一般來(lái)說(shuō),增加藥物劑量或添加新藥物應(yīng)間隔2-3周左右,可根據(jù)具體情況由醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整;通常,初始劑量應(yīng)為藥物最大劑量的一半及以上,以保證至少有一次調(diào)整的機(jī)會(huì);如果,通常的預(yù)期是,多數(shù)患者應(yīng)該使用1/2/3種藥物,在6-8周內(nèi)達(dá)成一個(gè)有效的治療方案。

    如果未經(jīng)治療的高血壓患者血壓至少大于目標(biāo)值20/10 mmHg,考慮立即開(kāi)始兩種藥物聯(lián)合治療。

    (4)藥物選擇:需考慮患者年齡、民族/種族和其他臨床特征等因素,以及其他疾病(如糖尿病、高血壓等)和懷孕等情況。

    長(zhǎng)效藥物由于短效藥物,后者需要多次使用,而前者僅需患者遵循一個(gè)簡(jiǎn)單的治療方案。同理,單片固定劑量復(fù)方制劑可幫助患者簡(jiǎn)化治療,盡管復(fù)方制劑可能更昂貴。日服一次的藥物可在任何時(shí)間服用,但通常在早上或睡前服;如果需服多種藥物可分別在早晚服用。藥物的選擇還受到藥物是否容易獲得和藥物價(jià)格的影響。

    點(diǎn)擊下載***:《美國(guó)社區(qū)高血壓管理臨床實(shí)踐指南》

 

 


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