病案摘要
患者男性,69歲?;颊咦?008年8月開始無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢肌肉酸痛、以小腿為主,并伴反復低熱,體溫最高在38.0℃左右,無明顯黃疸、皮膚瘙癢、皮疹、關節(jié)紅腫、活動障礙等癥狀。當地醫(yī)院擬診為原發(fā)性膽汁性肝硬化,2008年8月至2009年7月間斷口服甲潑尼龍和熊去氧膽酸治療,患者發(fā)熱癥狀漸消失,服藥期間自覺肌肉酸痛癥狀可好轉,但停藥后又復發(fā)。2009年7月患者再次發(fā)生反復低熱四肢出現(xiàn)大量散在紫紅色皮疹、肌肉酸痛癥狀加重、無吞咽困難、胸骨后疼痛、反酸、嘔吐等不適;查體見雙膝、踝關節(jié)輕度紅腫,雙下肢肌力減弱至IV級,雙側大腿肌肉壓痛明顯。
查肝腎功能基本正常,肌酶譜示LDH256U/L(正常值110-250U/L),CK正常;血沉115mm/h(正常值0-15mm/h),C反應蛋白100mg/L(正常值0-10mg/L);類風濕因子、抗核抗體、線粒體抗體ANCA、抗RNP、抗SM、抗SSA、抗SSB等均陰性。
肌電圖示:雙側股四頭肌肌源性損害。胃鏡檢查室:距門齒26-30cm可見粘膜隆起,表面高低不平,有破潰,質地脆,易出血;胃鏡活檢組織病理示:鱗形細胞癌。PET-CT示:T4、T5水平食管壁增厚,F(xiàn)DG代謝異常增高,縱膈多枚腫大淋巴結,F(xiàn)DG代謝增高;全身骨骼彌漫性FDG代謝增高。
診斷:皮肌炎;食管癌IV期,多發(fā)淋巴結及骨轉移。
2009年8月起先后予長春瑞濱、羥基喜樹堿、紫杉醇為主的方案間斷化療共7個周期,化療后患者雙下肢疼痛,肌肉壓痛等癥狀逐漸消失,肌力恢復至V級,但皮疹持續(xù)存在。目前已隨訪21個月,患者腫瘤控制穩(wěn)定,無皮肌炎復發(fā)跡象。
討論
皮肌炎是以紅斑、水腫為皮損特點,伴有肌無力和肌肉炎癥、變性的自身免疫疾病。成人常伴發(fā)惡性腫瘤,據統(tǒng)計皮肌炎患者惡性腫瘤發(fā)生率是一般人群的5-7倍。皮肌炎可合并多種惡性腫瘤,但合并食管癌者極少見,目前國內僅有數例報道。皮肌炎并發(fā)的惡性腫瘤類型在不同地區(qū)有較大差異,這可能與種族、地區(qū)及年齡構成等不同有關。
目前,關于皮肌炎的診斷標準有如下5條:
(1)典型對稱性近端肌無力表現(xiàn);
(2)肌酶譜升高;
(3)肌電圖檢查示肌源性損害;
(4)肌活檢異常;
(5)典型皮疹。
糖皮質激素仍是首選藥物,對于重癥患者可考慮聯(lián)合應用免疫治療劑。另外,目前還有較多腫瘤得到有效治療后皮肌炎緩解甚至痊愈的報道,腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和有效治療對預后有重要意義。
本例患者具有皮疹、近端肌無力、肌酶譜升高、肌電圖改變等特點,基本符合了皮肌炎的診斷標準;曾間斷口服糖皮質激素(甲潑尼龍)治療,療效不理想,停藥后迅速復發(fā),但化療后皮肌炎癥狀緩解明顯。由于整個病程中患者一直未出現(xiàn)吞咽困難、胸骨后疼痛、嘔吐等食管癌常見癥狀,這為早期發(fā)現(xiàn)、診斷腫瘤造成了困難。
本例患者具有一定特殊性,提示皮肌炎合并惡性腫瘤可能具有起病隱匿、進展緩慢、癥狀不典型的特點。有研究報道,典型皮疹、皮膚異色癥是皮肌炎合并腫瘤的相關因素,年齡>45和男性是兩個獨立的預測腫瘤的相關因素。這提醒我們,在臨床上對于年齡較大(>45歲。尤其是男性)、具有典型皮疹、合并系統(tǒng)損害、糖皮質激素治療反應差的患者,要全面檢查、積極尋找腫瘤的證據、定期隨訪,做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、改善預后。