當(dāng)就診患者出現(xiàn)可能與冠心病有關(guān)的癥狀時，醫(yī)生經(jīng)常會想到兩個重要問題，一是患者癥狀真的與心肌缺血及潛在冠心病有關(guān)嗎？二是這類冠心病相關(guān)癥狀應(yīng)采取一般性內(nèi)科檢查還是介入性檢查？

    了解患者病史及體檢均有助指導(dǎo)初步診斷。若體檢結(jié)果存在疑問，則應(yīng)進(jìn)行超聲心動圖以明確患者是否存在主動脈狹窄或肥厚性梗阻型心肌病，但多數(shù)時候患者的體檢結(jié)果正常，此時第一步應(yīng)進(jìn)行冠心病相關(guān)評估以明確上述問題的答案。

    針對這類情況，醫(yī)生有很多檢查方法，主要包括功能檢查（負(fù)荷心電圖或成像檢查）與組織檢測（心臟CT血管造影，CCTA），但兩類方法各有優(yōu)劣。CCTA可提供更直接的冠心病檢查結(jié)果，且陰性預(yù)測值較高，若患者冠脈存在嚴(yán)重且廣泛的狹窄，那問題的答案就非常明確了；當(dāng)患者冠脈存在中度狹窄時，醫(yī)生可確診冠心病但并不能斷定患者癥狀是否與冠心病相關(guān)；若患者冠脈存在鈣化情況，則造影結(jié)果會更加不明確。若患者表現(xiàn)出勞力性癥狀，則功能檢查更易發(fā)現(xiàn)此時的冠脈缺血，但有可能出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。

    就初始檢查方法而言，PROMISE研究曾對功能檢查 vs. 組織檢查進(jìn)行過對比，對10000余例受試者隨訪25個月，結(jié)果顯示兩組患者的復(fù)合終點(diǎn)（死亡、心梗及ACS住院）發(fā)生率并無差異，因此CCTA并不優(yōu)于功能檢查，嚴(yán)格來說CCTA并未達(dá)到非劣效性標(biāo)準(zhǔn)，所以這類檢查可能導(dǎo)致患者的預(yù)后較差。鑒于CCTA在PROMISE中并未表現(xiàn)出優(yōu)越性，個人仍建議選擇功能檢查。

    當(dāng)患者仍可進(jìn)行充足運(yùn)動或靜息心電圖提示潛在ST段改變，建議對其進(jìn)行運(yùn)動心電圖檢查；若前兩種情況均不存在，則應(yīng)進(jìn)行負(fù)荷成像檢查。

    如何利用檢查結(jié)果解釋問題呢？如果檢查結(jié)果完全正常，則患者癥狀與冠心病無關(guān)，應(yīng)考慮其他疾病。若檢查結(jié)果為陽性，可與患者討論是否需進(jìn)行介入性檢查，以評估冠心病類型，例如左主干或嚴(yán)重的左前降支近端三支病變。對于檢查結(jié)果為陽性但并不明顯的患者，多數(shù)數(shù)據(jù)表明保守治療（評估抗心絞痛治療反應(yīng)）及積極風(fēng)險因素管理的效果與血運(yùn)重建是相似的，因此需與患者進(jìn)行討論以選擇有創(chuàng)或無創(chuàng)管理方法。