高鉀血癥（血鉀>5.5 mmol/L）的臨床表現(xiàn)常被原發(fā)病掩蓋，心電圖是診斷高鉀、判定程度和觀察療效的重要指標(biāo)。臨床醫(yī)生必須掌握高鉀的常見(jiàn)心電圖表現(xiàn)，了解復(fù)雜心電圖改變，分析時(shí)應(yīng)注意影響因素?，F(xiàn)結(jié)合我們的臨床體會(huì)和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與大家共同學(xué)習(xí)討論如下。

    一、高鉀血癥常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)

    （1）血鉀增高，增加復(fù)極期細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性，使動(dòng)作電位（3相）坡度變陡，時(shí)間縮短，高鉀首先出現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)是T波高聳、QT縮短；（2）隨血鉀濃度繼續(xù)增高，靜息膜電位（負(fù)值）減小，引起0相上升速度（dv/dt）、振幅減小（負(fù)性傳導(dǎo)作用），高鉀的負(fù)性傳導(dǎo)作用對(duì)工作心肌細(xì)胞常較自律傳導(dǎo)系統(tǒng)敏感。血鉀>6.5 mmol/L可出現(xiàn)QRS均勻的增寬（心室肌傳導(dǎo)阻滯，不同于束支阻滯）；>7.0 mmol/L可出現(xiàn)P波降低、時(shí)間增寬；>8.5 mmol/L可出現(xiàn)P波消失，形成竇室傳導(dǎo)。部分患者在血鉀升高的過(guò)程中可伴有不同程度的房室阻滯、束支阻滯和分支阻滯；（3）血鉀濃度進(jìn)步增高>10 mmol/L,QRS進(jìn)步增寬，甚至與T波融合呈正弦波，最后死于心室停搏或室顫（圖1）。

    二、高鉀血癥復(fù)雜（困惑）的心電圖改變

    1.竇室傳導(dǎo)與竇室傳導(dǎo)阻滯

    血鉀顯著升高（>8.5 mmol/L），心房肌失去傳導(dǎo)能力，P波消失，竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)仍可通過(guò)結(jié)間束傳到房室結(jié)，下傳心室形成竇室傳導(dǎo)，血鉀進(jìn)步增高可在心室停搏前一過(guò)性出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)阻滯（見(jiàn)圖2）。竇室傳導(dǎo)是嚴(yán)重高鉀的心電圖表現(xiàn)，竇室傳導(dǎo)阻滯是心室停搏的前奏，應(yīng)引起臨床關(guān)注。

    2.酷似急性心肌梗死和Brngada波樣改變

    早在1956年Levine等報(bào)道嚴(yán)重腎功能衰竭高鉀血癥患者致V1——V3導(dǎo)聯(lián)QRS終末呈正向波伴ST段抬高，酷似急性心肌梗死，經(jīng)人工透析后恢復(fù)。2005年在Brngada綜合征診斷和治療的專家共識(shí)報(bào)告中，已將高鉀血癥列入診斷時(shí)需排除的疾病之一。我們已遇到3例類似的病例，均隨血鉀糾正，心電迅速恢復(fù)。其機(jī)制尚不清楚，可能與高鉀的負(fù)性傳導(dǎo)作用對(duì)心室肌不同區(qū)域敏感性不一致有關(guān)。前間壁和右室外膜面心肌可能對(duì)高鉀更為敏感，該區(qū)延遲除極可使V1（及右胸導(dǎo)聯(lián)）初始r波消失，出現(xiàn)QRS終末的正向波；該區(qū)0相除極幅度更小，動(dòng)作電位2相更低，ST段抬高可能與之有關(guān)。

    3.高鉀對(duì)f波的影響

    高鉀可使持續(xù)多年的持久性房顫心律變?yōu)閯螨R緩慢，心電圖f波消失。如竇房結(jié)功能正常，中度高鉀可一過(guò)性出現(xiàn)竇性P波，重度高鉀可出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)，血鉀恢復(fù)過(guò)程中可一過(guò)性出現(xiàn)竇性P波，血鉀正常后很快轉(zhuǎn)復(fù)房顫。其機(jī)制與高鉀的對(duì)心房肌的負(fù)性傳導(dǎo)作用終止房顫有關(guān)。提醒臨床對(duì)持久性房顫的患者，特別是伴腎功能不全或利尿保鉀及用有保鉀作用藥物（如卡托普利）的治療中心律變?yōu)閯螨R緩慢應(yīng)及時(shí)描記心電圖、化驗(yàn)血鉀。

    4.高鉀對(duì)心臟起搏的影響

    Barold等報(bào)道1例植入DDD起搏器的患者，在血鉀6.3 mmol/L時(shí)一過(guò)性出現(xiàn)心房起搏功能障礙；Kahloon等報(bào)道1例植入DDD起搏器的患者血鉀8.3 mmol/L時(shí)出現(xiàn)心房及心室均發(fā)生起搏障礙，血鉀降為4.0 mmol/L后恢復(fù)起搏功能。其機(jī)制與高鉀的負(fù)性傳導(dǎo)作用有關(guān)。對(duì)高鉀患者出現(xiàn)起搏功能障礙時(shí)應(yīng)想到高鉀的影響。

    5.高鉀對(duì)旁路傳導(dǎo)的影響

    Sirdharan等、魏冬云等先后報(bào)道預(yù)激綜合征患者血鉀7.8 mmol/L時(shí)預(yù)激波一過(guò)性消失，血鉀恢復(fù)預(yù)激復(fù)現(xiàn)。其機(jī)制可能與高鉀對(duì)旁路的負(fù)性傳導(dǎo)作用有關(guān)。因旁路是由心室肌細(xì)胞組成，所以對(duì)高鉀的負(fù)性傳導(dǎo)作用比正路（房室結(jié)徑路）敏感。

    高鉀心電圖改變的影響因素：高鉀的心電圖改變不僅與血鉀增高的程度有關(guān)，同時(shí)受離子紊亂、酸堿失衡、血氧飽和度、心臟病因和程度、藥物等多因素影響。低鈉、低鈣、低氧、心肌缺血、酸中毒均可增加心肌對(duì)高鉀的敏感性；高鈣、高鈉可減小高鉀對(duì)心臟的作用。在高鉀心電圖分析中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)結(jié)合臨床、注意影響因素，綜合分析心電圖和血鉀改變的臨床意義。