近期，NEJM 雜志發(fā)表了由 Solomon 教授等報(bào)道的一則表現(xiàn)為異常激越行為的病例，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的診斷和推理過(guò)程，最終確診為 Grave's 病。

    第一部分：

    患者男性，24 歲，主因異常激越行為就診?；颊呔驮\時(shí)只穿著**，并且不斷重復(fù)喊著「我是上帝」?；颊咭庾R(shí)清醒，但不能對(duì)指定問(wèn)題進(jìn)行準(zhǔn)確的回答，不能提供任何有用的病史信息。知情人描述患者之前很正常，在來(lái)診前數(shù)小時(shí)才出現(xiàn)的異常行為，包括煩躁不安、脫衣服、大喊大叫等。過(guò)去 6 個(gè)月體重減輕了 9 公斤，無(wú)其他疾病史，酒精測(cè)試正常。

    思考：

    患者此時(shí)需要考慮的鑒別診斷有哪些？

    第二部分：

    年輕患者出現(xiàn)意識(shí)混亂、行為異常的鑒別診斷很廣泛，包括藥物濫用以及新診斷的精神疾病。能夠誘發(fā)激越癥狀的藥物包括**、**、**、**以及苯環(huán)己**等。酒精中毒也應(yīng)被納入考慮，但本例患者酒精毒性測(cè)試正常，排除了該種可能。

    患者詳細(xì)的體格檢查顯示：體溫 39.4℃，心律 150 次 / 分，血壓 150/65 mmHg，呼吸 24 次 / 分。甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性腫大，無(wú)結(jié)節(jié)，聽(tīng)診有雜音并伴震顫。心肺腹檢查無(wú)異常，雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示手臂伸展時(shí)出現(xiàn)震顫，四肢反射活躍，其余檢查正常。

    思考：

    基于患者臨床表現(xiàn)和查體，考慮何種疾病，應(yīng)該進(jìn)行哪些檢查？

    第三部分：

    根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和體格檢查結(jié)果，高度懷疑甲狀腺功能亢進(jìn)。需要檢查的指標(biāo)包括游離甲狀腺素以及促甲狀腺素。除此之外，還對(duì)患者進(jìn)行了血液生化檢查。檢查結(jié)果顯示：血清肌酐降低，轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白減低，促甲狀腺素降低，游離甲狀腺素增高。

    中重度甲狀腺功能亢進(jìn)的最常見(jiàn)病因是 Grave's 病，主要由于與促甲狀腺素受體結(jié)合的自身抗體產(chǎn)生過(guò)多所致，自身抗體**受體之后使得甲狀腺增大并且甲狀腺激素產(chǎn)生增多。其他需要考慮的鑒別診斷包括：正常甲狀腺病態(tài)綜合征、甲狀腺激素抵抗、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、功能性甲狀腺結(jié)節(jié)以及中樞性甲狀腺功能亢進(jìn)等。不同甲狀腺相關(guān)疾病激素水平見(jiàn)表 1：

    表 1. 不同甲狀腺疾病激素水平總結(jié)