趙XX,男性,26歲。
主訴:突然大量咯血1天。
現(xiàn)病史:一天前無明顯誘因突然咯鮮藥色血數(shù)次,每次50-100ml,總量約為500ml.自覺頭暈,心悸伴乏力。發(fā)病以來無低熱,盜汗,否認(rèn)結(jié)核病史。
既往史:既往無支氣管和肺部疾病病史。
追問病史,曾于去年11月勞累出現(xiàn)咳痰帶血,經(jīng)休息緩解后進(jìn)步診治。
查體:血壓90/60mmHg,脈搏84次/分,呼吸20次/分。體溫36.2度,發(fā)育良好,高枕臥位??诖铰园l(fā)紺,鎖骨上及頸部淋巴結(jié)腫大,頸靜脈不充盈。雙側(cè)胸廓對稱,無肋間隙增寬,觸覺語顫正常,肺下界移動(dòng)范圍6cm,雙肺未聞及局限性呼吸音減弱和對稱性或固定干,濕啰音。心前區(qū)無隆起,未觸及心前區(qū)摩擦感和細(xì)震顫,心尖搏動(dòng)稍向左移位,叩診心臟濁音略向左擴(kuò)大,心律不齊,心音強(qiáng)習(xí)不等,心律112次/分,各瓣膜聽診區(qū)和心前未聞及心臟雜音,肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。未觸及肝脾腎腫大。雙下肢無水腫,無杵狀指(趾)。
輔助檢查:血常規(guī):WBC10.0X10^9/L,N0.64,L0.36.RBC4.63X10^12/L,Hb127g/L,ESR10mm/h,ASO200U,CPR,集菌法痰結(jié)核菌檢查,結(jié)核菌素試驗(yàn)和痰癌細(xì)胞檢查結(jié)果均陰性。
心電圖如下:
胸片示:雙肺門陰影加深,右下肺動(dòng)脈干增寬,左心耳與右心室增大,心影梨形。
討論:
1.請問根據(jù)該患者的病史特點(diǎn)和體征,考慮什么診斷?
該患者為青年男性,一年內(nèi)曾先后兩次咯血。從咯血量及其誘因來看,病情有漸漸加重的趨勢。一年前的咯血量雖較少,但有明確過度勞累的誘因,經(jīng)休息咯血癥狀緩解。從伴隨癥狀來看,每次咯血前后均無咳嗽,咳黃痰和發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)感染癥狀,發(fā)病以來也無陣發(fā)性刺激劇烈咳嗽和任何全身結(jié)核中毒癥狀。從體征上看心界略向左擴(kuò)大,肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)和脈搏短絀,提示可能存在右心增大,肺動(dòng)脈高壓伴有心房顫動(dòng)。各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音,無雙下肢水腫和杵狀指。鑒于以上特點(diǎn),可能的診斷為干性支氣管擴(kuò)張癥狀或心臟瓣膜病,二尖瓣狹窄。如果是支氣管擴(kuò)張,以上癥狀和心臟方面的病變難以解釋,所以只有考慮心源性咯血,特別是二尖瓣狹窄。
2.還需要做哪些檢查?
超聲心動(dòng)圖。
3.此類病人如何處理?
可先用內(nèi)和治療方法??┭獌?nèi)科治療的核心是藥物止血。密切觀察病性,預(yù)防窒息,半臥位,呼吸困難和缺氧給予吸氧。降低肺靜脈壓力。比如用硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含服,半小時(shí)至1小時(shí)1次?;蛘哽o滴硝酸甘油。臨時(shí)給予速尿。因肺動(dòng)脈高壓所致咯血可應(yīng)用動(dòng)脈擴(kuò)張劑卡托普利12.5~50mg,鈣通道阻滯劑硝笨地平5~15mg,口服,每日2到3次。還可以用硝普鈉,。一般的止血藥也可以常規(guī)應(yīng)用……當(dāng)有房顫或者陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí)可以用洋地黃制劑。
外科治療可以用介入治療或者外科手術(shù)方法,以擴(kuò)大狹窄瓣口的面積,降低肺動(dòng)脈高壓。
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