后續(xù)處理：患者返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后接受頭顱放療，同時(shí)繼續(xù)接受曲妥珠單抗+伊立替康治療。各項(xiàng)癥狀均有所減輕，完成8周治療后，于當(dāng)?shù)貜?fù)查，盆腔病灶略有縮小，腹腔積液減少，腫瘤標(biāo)志物水平再次下降，末次治療為2010年11月。之后患者再次出現(xiàn)腹脹、腹痛，尚未進(jìn)行復(fù)查，僅給予對(duì)癥支持治療，末次隨訪為2010年12月。
討論
       該患者為年輕女性，胃癌根治術(shù)后病理分期非常晚，經(jīng)過(guò)積極的術(shù)后治療及個(gè)體化綜合治療，總生存期已超過(guò)16個(gè)月。
患者臨床特征既有代表性，又具獨(dú)特性。病理類型較差的年輕女性胃癌患者作為一類特殊人群，具有如下特點(diǎn)：常見(jiàn)腹腔內(nèi)播散及卵巢轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，預(yù)后較差，化療敏感性相對(duì)較差，血液學(xué)及非血液學(xué)毒性均較大，化療耐受性差等，而這些在該患者中基本都有所體現(xiàn)。同時(shí)，該病例又有一定的獨(dú)特性：①一般來(lái)說(shuō)，彌漫型胃癌的HER2過(guò)表達(dá)率較低，而該患者HER2表達(dá)為陽(yáng)性；②該患者發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移，特別是腦膜轉(zhuǎn)移，而這在胃癌中的發(fā)生率較低，腦膜轉(zhuǎn)移的患者對(duì)放療敏感性較差，不過(guò)通過(guò)該病例，我們亦可從中掌握胃癌腦膜轉(zhuǎn)移的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)。
       因此，通過(guò)對(duì)該病例進(jìn)行分析和總結(jié)，我們不僅可從中了解胃癌綜合治療走過(guò)的路程，也不難思索其未來(lái)發(fā)展的方向。
AJCC分期變更意義：對(duì)胃癌輔助治療影響深遠(yuǎn)
       AJCC在2010年1月正式更新了胃癌分期（第7版）。與第6版分期相比，新版分期系統(tǒng)中T、N及總分期均變化較大。以該患者為例，若按照第7版進(jìn)行分期，則為pT4aN3M0（Ⅲc期）。第7版分期最大的進(jìn)步就是將原來(lái)的Ⅳ期M0期患者劃歸為Ⅱ～Ⅲ期，使之成為輔助治療的適應(yīng)人群。AJCC分期甫 一更新，就在國(guó)內(nèi)外腫瘤學(xué)界引起了巨大的反響。
首先，日本胃癌學(xué)會(huì)于2010年3月出版了第14版《胃癌處理規(guī)約》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)約》），該版《規(guī)約》采用了AJCC第7版分期系統(tǒng)，試圖將日本胃癌治療的評(píng)價(jià)體系與國(guó)際體系進(jìn)行接軌，并在今年第82屆日本胃癌學(xué)會(huì)年會(huì)上討論了新版胃癌分期對(duì)胃癌輔助治療選擇的影響。而在國(guó)內(nèi)，2010年4月，《美國(guó)**綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）胃癌臨床實(shí)踐指南》（中國(guó)版）更新后，我國(guó)胃腸腫瘤內(nèi)外科學(xué)者也迅速接受新分期，國(guó)內(nèi)多家中心都通過(guò)對(duì)各自的胃癌數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行回顧性分析，比較了新舊分期與臨床研究終點(diǎn)的相關(guān)性。雖然各家數(shù)據(jù)略有分歧，但總體來(lái)說(shuō)，新分期更好地體現(xiàn)了與患者預(yù)后的相關(guān)性。
在臨床實(shí)踐中，新版AJCC分期主要是對(duì)胃癌患者根治術(shù)后輔助化療的選擇產(chǎn)生了重要的影響。下面以ACTS-GC臨床研究為例介紹新版分期的具體影響。
       雖然在2010年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）年會(huì)上，ACTS-GC研究5年更新數(shù)據(jù)再次確認(rèn)了1年替吉奧輔助化療可延長(zhǎng)D2根治術(shù)后胃癌患者生存期并減少?gòu)?fù)發(fā)，但該研究主要以日本《規(guī)約》舊分期的Ⅱ/Ⅲ期患者作為術(shù)后替吉奧單藥輔助化療的研究對(duì)象，而采用新分期后，部分患者分期將發(fā)生變更。例如，原部 分ⅠB期變更為Ⅱ期，而部分Ⅱ期反而變更為ⅠB期，對(duì)這部分人群究竟應(yīng)如何判斷輔助化療的適應(yīng)癥，目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。而原來(lái)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期術(shù)后患者，目前經(jīng)新分期后均分入ⅡA～ⅢC期，跨度較大，患者從輔助治療中的獲益程度也有待臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。對(duì)于D2根治術(shù)后Ⅲ期胃癌患者，國(guó)內(nèi)專家達(dá)成一致共識(shí)，僅對(duì)年老體弱或體能狀況較差者方可給予替吉奧單藥治療，而該患者同樣因?yàn)椴荒苣褪苈?lián)合化療，而采用了單藥治療。
       未來(lái)，在胃癌圍手術(shù)期治療中，相信圍繞AJCC分期的變更將展開(kāi)更深入的探討，若能將舊分期下高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行再分析，將為新分期下的治療提供新的啟示。
老藥物新劑型的啟示：推動(dòng)新型化療藥物的發(fā)展
        對(duì)于晚期胃癌來(lái)說(shuō)，化學(xué)治療是綜合治療的主要手段，因此治療水平的提高離不開(kāi)化學(xué)藥物的發(fā)展。近20年來(lái)，三代鉑類、紫杉烷類、新型口服氟尿嘧啶制劑等新 藥，將胃癌的治療又向前推進(jìn)了一步。特別是紫杉烷類藥物，經(jīng)V325臨床研究顯示其初步療效后，研究者又進(jìn)行了許多改良方案的探討，如將紫杉醇代替多西他賽等。而現(xiàn)在，白蛋白結(jié)合型紫杉醇的問(wèn)世又為紫杉烷類藥物用于胃癌治療增添了新的希望。