患者  女性    57歲    體重59Kg  身高1.5米    漢族      農(nóng)民

    主訴：右上腹絞痛伴惡心、嘔吐6小時(shí)與今日凌晨3:40來(lái)診

    現(xiàn)病史：患者近幾天由于進(jìn)食油膩，勞累（曬谷子）后于昨晚10點(diǎn)左右開(kāi)始出現(xiàn)腹脹，右上腹痛痛，如刀絞痛，陣發(fā)性加劇并向右胸部放射，伴惡心、嘔吐、嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，畏寒，無(wú)發(fā)熱。左上腹及下腹部無(wú)疼痛，無(wú)左肩放射痛。昨晚解大便3次，成型、每次量少。食欲正常，小便正常，精神煩躁，一直呻吟。今年6月份有過(guò)類(lèi)似發(fā)作病史，在衛(wèi)生院就診，診斷急性膽囊炎，輸液治療一周痊愈，具體用藥不詳，當(dāng)時(shí)未做B超檢查，未做血常規(guī)。

    既往史：10年前患過(guò)肺結(jié)核  5年前因急性闌尾炎穿孔行闌尾切除術(shù) 闌尾炎術(shù)后1年半因扛谷子導(dǎo)致手術(shù)瘢痕處裂開(kāi)，再度手術(shù)。有慢性胃炎病史，后否認(rèn)肝炎、糖尿病、高血壓、心臟病病史。

    個(gè)人史：G3P3   經(jīng)型：  18歲 3~4天/30~40天  痛經(jīng)史    23歲時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)

    家族史：配偶及子女身體健康   余無(wú)特殊

    藥物過(guò)敏史：無(wú)

    體溫36°C      呼吸20次/分      心律  82次/分      血壓160/100mmHg

    神清，精神差，痛苦面容，一直呻吟，形體肥胖，右手捂住右上腹部步行來(lái)診，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，咽部（—），心肺（—）腹部平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹見(jiàn)約長(zhǎng)10CM的手術(shù)瘢痕，下腹部正中見(jiàn)一約3CM的手術(shù)瘢痕。右上腹腹肌緊張，壓痛，反跳痛，墨菲氏征陽(yáng)性，因患者肥胖，未觸及明顯腫大的膽囊，聽(tīng)診腸鳴音高亢。雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫，活動(dòng)正常，生理反射存在，其他病理反射未引出。

    診斷：急性膽囊炎   膽囊結(jié)石

    輔助檢查：Ｂ超，提示膽囊炎、膽結(jié)石

    該患者首診時(shí)用左氧氟沙星、頭孢曲松鈉、654—2VitC  10%KCL　抗炎、解痙止痛，對(duì)癥處理后，次日腹痛有所緩解，到衛(wèi)生院做B超提示膽囊炎、膽結(jié)石，第3日明顯緩解，今天患者所有癥狀、體征消失，患者拒接手術(shù)治療。

    該患者次日血壓正常，首診時(shí)血壓血壓160/100ｍｍＨｇ考慮疼痛引起的血壓暫時(shí)性增高。

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