精神科疾病中精神分裂癥是比較常見的一種疾病，約占我國住院精神病人的50%左右，慢性精神病院病人的60%左右。精神分裂癥是一組常見的病因尚未完全闡明的精神病，病程多遷延，其發(fā)病主要表現(xiàn)為思維、感知、情感、認(rèn)知及意識行為等多方面的障礙和精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)。其發(fā)生不僅影響病人生活工作，同時也給社會家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)50年代以來，隨著抗精神病藥物的廣泛應(yīng)用，臨床緩解率有明顯提高，但是精神分裂癥病人長期結(jié)局并不理想，多數(shù)殘留有陰性癥狀，社會功能不同程度受損，因此，分析哪些因素影響精神分裂癥的預(yù)后，有助于實(shí)施干預(yù)，故本文就首發(fā)精神分裂癥預(yù)后影響因素作一簡述。

    1 患者一般情況與預(yù)后

    患者的年齡、性別、出生胎次、職業(yè)、婚姻、性格特征、家庭背景均與預(yù)后有關(guān)。目前普遍的觀點(diǎn)是病人起病年齡越小，其預(yù)后越差。精神分裂癥的發(fā)育理論認(rèn)為，個體病前的某些因素和特征，能幫助個休克服精神病態(tài)的影響。而病前職業(yè)功能水平的高低，通常是獲得技能高低及自身素質(zhì)基礎(chǔ)好壞的標(biāo)志，與教育程度、智力水平及職業(yè)狀況等互為因果，有研究表明病前教育程度、智力水平、職業(yè)功能水平越高預(yù)后越好。而病人本身的某些性格特征也有助或者不利于疾病的恢復(fù)。

    2 家族史與預(yù)后

    有學(xué)者在2年的隨訪中得出結(jié)論，家族性精神分裂癥較散發(fā)性精神分裂癥的穩(wěn)定性差，復(fù)發(fā)者多，可能與家族性精神分裂癥自知力恢復(fù)差，服藥依從性不好等因素有關(guān)。學(xué)者的研究結(jié)論也不盡相同，李成林將病人家族中有無一、二級親屬精神病的分為散發(fā)性和家族性精神分裂癥兩組，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在發(fā)病年齡、住院次數(shù)、復(fù)發(fā)次數(shù)、誘發(fā)因素、病前性格、臨床綜合征、療效及目前社會功能方面均無顯著性差異。

    3 疾病特點(diǎn)與預(yù)后

    Crow1980年首先將精神分裂癥分為陽性和陰性癥狀兩大類，即以陽性癥狀群為主的稱為Ⅰ型，以陰性癥狀群為主的稱為Ⅱ型。以陰性癥狀為主要表現(xiàn)的分裂癥預(yù)后不良已眾所周知。近年來，有關(guān)陰、陽性癥狀的發(fā)生機(jī)制、對神經(jīng)阻滯劑的反應(yīng)及其與預(yù)后的關(guān)系研究認(rèn)為，以陰性癥狀為主要表現(xiàn)的精神分裂癥病人常存在腦結(jié)構(gòu)的異常、多巴胺功能低下及對神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)不佳，預(yù)后不良。起病較急者癥狀常較突出，易被旁人注意，較早接受醫(yī)療干預(yù)，這亦可能是預(yù)后較好的原因之一。起病急，治療及時預(yù)后較好。而有攻擊行為的病人則可更可能妨礙他們獲得家庭社會支持而使其處于更為明顯的社會隔離狀態(tài)，不利于預(yù)后。

    4 病程特點(diǎn)與預(yù)后

    Johannessen等研究發(fā)現(xiàn)首發(fā)精神分裂癥患者的DUP（duration of untreated psychosis,未治療的精神病期）越短，預(yù)后越好。研究發(fā)現(xiàn)短的DUP和病前好的社會功能與好的治療反應(yīng)有關(guān)，提示早期的抗精神病藥治療是非常重要的。Tirupati等研究了DUP與多年未治療的精神分裂癥病人治療結(jié)局的相關(guān)性，也得出了同樣的結(jié)論，即較長的DUP與較差的預(yù)后有關(guān)。Harris等研究發(fā)現(xiàn)DUP超過3個月時，精神狀況、生活質(zhì)量、社會和職業(yè)功能顯著差；DUP超過1年，顯示較差的結(jié)局。

    5 生物學(xué)因素影響

    較多研究提示，多巴胺和去甲腎上腺素（NA）等活動增加，易導(dǎo)致精神分裂癥復(fù)發(fā)。在對于一些神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，它們還可能預(yù)測病人對抗精神病藥治療（neuroleptictreatment,NT）的反應(yīng)，從而對于復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響，即：①神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)：對血漿高香草酸（pHVA）的測定表明，對于NT有反應(yīng)的病人與難治性病人相比，前者在治療前pHVA水平較高。②神經(jīng)內(nèi)分泌：用藥后血清催乳素（PRL）濃度相對低者易復(fù)發(fā)。③神經(jīng)形態(tài)學(xué)：腦結(jié)構(gòu)異常如腦室擴(kuò)大、皮質(zhì)及皮質(zhì)下萎縮可能提示對于NT反應(yīng)不佳，雖然兩者關(guān)系尚不確定，但難治性病人常有腦結(jié)構(gòu)異常。④藥代動力學(xué)：病人對NT的不同反應(yīng)，可能是不同的藥代動力學(xué)的反應(yīng)。比如在氟**醇治療中，其無活性的代謝產(chǎn)物血漿濃度越高，療效越差。此外，有2年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)：事件相關(guān)電位（ERPs）中NA的延遲很可能是在藥物維持治療下的緩解期預(yù)測精神分裂癥復(fù)發(fā)的神經(jīng)心理學(xué)指標(biāo)，復(fù)發(fā)者較未復(fù)發(fā)者有明顯的NA峰值潛伏期的延遲。

    6 神經(jīng)心理缺損與預(yù)后

    諸多研究提示神經(jīng)心理缺損可預(yù)測精神分裂癥病人對治療的反應(yīng)。Goldstein將81例首發(fā)精神分裂癥病人和分裂情感病人分為治療有反應(yīng)組和治療無反應(yīng)組，并比較兩組的神經(jīng)心理測查，結(jié)果顯示，治療有反應(yīng)組顯示較高的言語智力評分和閱讀評分，而韋氏成人智力的某些方面、威斯康星卡片分類測驗(yàn)的持續(xù)反應(yīng)數(shù)降低。治療有反應(yīng)組較治療無反應(yīng)組前額葉體積增大。提示神經(jīng)心理缺損與精神分裂癥病人治療的反應(yīng)有關(guān)。

    7 藥物治療與預(yù)后

    從第一個抗精神病藥氯丙嗪誕生至今已過了半個世紀(jì)，目前臨床藥物治療包括經(jīng)典抗精神病藥和非經(jīng)典抗精神病藥。前者對控制陽性癥狀有效，但對陰性癥狀則療效不佳，不良反應(yīng)多見。后者對于陽性、陰性癥狀均有效，且不良反應(yīng)較小，故而藥物依從性優(yōu)于前者，可能是服用后者復(fù)發(fā)率較低的原因之一。首次住院療效正是反應(yīng)早期系統(tǒng)規(guī)則生物學(xué)治療的成果，以緩解癥狀，防止復(fù)發(fā)目的早期治療阻止疾病的進(jìn)展并改善長期預(yù)后。臨床大量統(tǒng)計資料表明，大多數(shù)精神分裂癥的復(fù)發(fā)與自行停藥有關(guān)。堅持維持量服藥的病人復(fù)發(fā)率為40%.而未堅持維持量服藥者復(fù)發(fā)率高達(dá)80%.我國精神科專家一致認(rèn)為，病人對治療的不依從或部分依從是導(dǎo)致精神分裂癥復(fù)發(fā)和再住院的最主要因素。

    8 季節(jié)變化影響

    精神分裂癥病人常有周期性行為紊亂，并且還有一定的季節(jié)性，如躁動不安、攻擊或暴怒等等。有觀點(diǎn)認(rèn)為，春季精神疾患多發(fā)的原因主要是因?yàn)榇杭纠淇諝饣顒宇l繁，氣溫高、低，天氣晴、雨和氣壓高、低等變化無常，容易影響人的情緒，加上天氣轉(zhuǎn)暖，代謝進(jìn)入旺盛期，引起人體的一些內(nèi)環(huán)境和內(nèi)分泌活動發(fā)生變化。

    9 物質(zhì)濫用與預(yù)后

    許多研究發(fā)現(xiàn)大約一半達(dá)到精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人同時也符合物質(zhì)濫用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)研究認(rèn)為精神分裂癥合并物質(zhì)濫用者的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未合并物質(zhì)濫用者。據(jù)報道，持續(xù)使用酒精或其他精神活性物質(zhì)對于精神分裂癥病人的結(jié)局是一個不利因素。最常見的物質(zhì)濫用為酒精濫用，患病率為17.4%和34.6%.從具體的成癮物質(zhì)方面考查，在現(xiàn)在和既往住院精神病人中為了達(dá)到心情愉快、放松和消除煩悶而使用酒精的為45%——60%.

    10 社會的偏見和歧視

    精神分裂癥病人大腦功能紊亂，精神活動異常，特別在幻聽、幻視、妄想等精神癥狀支配下，發(fā)生傷人、自傷、**、毀物行為，破壞家庭、社區(qū)、工作單位的和諧和正常秩序，給家人、鄰里、同事造成傷害，甚者影響社會治安。社會輿論對他們懷有恐懼、不理想、不寬容的心理。他們?yōu)楸Ｗo(hù)自己，對周圍人敏感、多疑，存有敵意，孤獨(dú)、退縮，脫離現(xiàn)實(shí)，人際關(guān)系緊張，而學(xué)習(xí)、工作、家庭遭受排擠或挫折，生活質(zhì)量下降。一方面他們必須面對精神癥狀本身帶來的各種痛苦，另一方面不得不忍受社會對他們的誤解而產(chǎn)生的種種偏見。當(dāng)他們不能正確對待及處理生活中的事件及相關(guān)的社會矛盾時就會復(fù)發(fā)。病人及家屬對疾病恥辱感是阻止病人康復(fù)的一大障礙。這種歧視來源于社區(qū)人群和醫(yī)護(hù)人員，表現(xiàn)在對病人的態(tài)度，就業(yè)、升學(xué)、住房、婚姻等生活的方方面面。這種歧視嚴(yán)重妨礙了病人與社會接觸，給病人的心理造成極大的負(fù)面影響，有可能導(dǎo)致病人社會功能的退化、疾病復(fù)發(fā)甚至出現(xiàn)消極**行為。這種恥辱感的成因一方面可能來源于病人本人的心理認(rèn)知，另一個重要的原因是社會公眾對疾病的一貫看法和態(tài)度。

    11 家庭、社會關(guān)愛與預(yù)后的關(guān)系

    社會心理學(xué)研究指出，家庭社會情感表達(dá)對于精神分裂癥的療效及預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。HaroahFM等提出，精神分裂癥病人普遍存在著來自外部環(huán)境的易傷害性，其中來自于家庭成員的情緒氣氛和行為表現(xiàn)對病人的預(yù)后有著重要的影響，家庭成員對病人的責(zé)難敵意及過度的情感介入往往是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要原因。有研究表明，家庭的過度指責(zé)和過度包涵都會影響病人病情。國內(nèi)李淑然的研究就強(qiáng)調(diào)了家庭照顧對精神病病人預(yù)后的重要性。

    家屬雖然長期承擔(dān)著對病人基本生活的照料任務(wù)，卻往往不知道如何照料病人，如何對待病人的異常言行和如何提供良好的家庭治療環(huán)境。同時，對病人家屬而言，照料精神分裂癥病人本身就是一種相當(dāng)沉重的精神負(fù)擔(dān)，他們常常表現(xiàn)出焦慮、內(nèi)疚、煩惱和沮喪等情緒反應(yīng)，不能正確對待病人的異常行為。有的是過分地關(guān)注和保護(hù)病人，減少了病人與社會的接觸，使病人復(fù)發(fā)率大大增加。研究說明，與配偶共同生活的病人，復(fù)發(fā)率較低，而離婚和獨(dú)身者復(fù)發(fā)率較高。被朋友、鄰居和家庭歧視，工作機(jī)會減少，會使病人病情加重。

    綜上所述，影響首發(fā)精神分裂癥預(yù)后因素較多，為了首發(fā)精神分裂癥病人有良好的結(jié)局，我們可以通過各種方式進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，從而促進(jìn)病情的恢復(fù)，社會功能的保持。首先，可以組織康復(fù)期病人學(xué)習(xí)與精神疾病相關(guān)的科普知識，了解抗精神病藥物的作用和治療過程中的藥物不良反應(yīng)，減少因藥物不良反應(yīng)而出現(xiàn)的緊張心理狀態(tài)，提高病人對精神疾病的認(rèn)知能力。強(qiáng)化堅持服藥的重要性，不要認(rèn)為精神癥狀消失病就好了，不用服藥或認(rèn)為長期服藥會使腦子變壞了，更不要存僥幸心理，從而加強(qiáng)病人服藥依從性。其次，可以對病人及家屬進(jìn)行心理干預(yù)，這樣能促進(jìn)患者和家屬規(guī)則就醫(yī)以對精神疾病有正確的認(rèn)識，預(yù)防復(fù)發(fā)，增強(qiáng)服藥依從性和提高生活質(zhì)量，促進(jìn)病人康復(fù)。國內(nèi)外許多對精神分裂癥病人家庭的研究表明，對患者家庭的心理教育，可減少來自社會生活中的不良應(yīng)激和家庭情緒表達(dá)，降低復(fù)發(fā)率。第三，加強(qiáng)社區(qū)防止，要早期發(fā)現(xiàn)病人，早期治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，必須在社會建立精神疾病的防止機(jī)構(gòu)，在基層醫(yī)療保健組織普及精神疾病的防止知識。最后，開展各種社區(qū)康復(fù)措施如家庭治療，生活技能訓(xùn)練，精神衛(wèi)生知識宣教，從而促進(jìn)首發(fā)精神分裂癥患者社會功能更好的恢復(fù)及保持，減少復(fù)發(fā)機(jī)率，延緩病情的進(jìn)程。