目前頸動(dòng)脈狹窄的治療包括三種方案：藥物治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架術(shù)(CAS)。CEA預(yù)防腦卒中的安全性和有效性已被一些大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)。

 

　　CAS是近10年間發(fā)展起來(lái)的頸動(dòng)脈血管重建的微創(chuàng)手術(shù)。早期的臨床研究表明CAS可行、安全、有效，但近年來(lái)比較CAS和CEA療效的隨機(jī)臨床研究得出的結(jié)論并不一致，孰優(yōu)孰劣至今仍無(wú)定論。

 

　　CAS圍手術(shù)期的安全性和中長(zhǎng)期療效不遜于CEA

 

　　對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，CAS的圍手術(shù)期的安全性和中長(zhǎng)期療效并不遜于CEA。雖然CAS圍手術(shù)期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)高于CEA，但這主要由非致殘性卒中引起，可以通過(guò)積極的對(duì)癥治療而完全緩解。CAS術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制患者的血壓、給予積極的抗血小板治療和選擇年齡較輕的患者（如>70歲的患者)，可以明顯減少圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率。CEA圍手術(shù)期心肌梗死（MI）和顱神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯高于CAS，表明CAS在這方面具有明顯的優(yōu)越性，可以彌補(bǔ)其非致殘性卒中偏高的缺陷。

 

　　ICSS研究是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入1713例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，隨機(jī)分入CAS組（ｎ=855）和CEA組（ｎ=858）。結(jié)果顯示：兩組患者120天內(nèi)的大卒中或死亡發(fā)生率相似（4.0% vs. 3.2% , P=0.34)。CAS組患者的卒中以及卒中、死亡和圍手術(shù)期MI聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率均顯著高于CEA組（7.7% vs. 4.1%,P=0.002；8.5% vs. 5.2%, P=0.006)，但CAS組顱神經(jīng)損傷發(fā)生率顯著低于CEA組（0.1% vs. 5.3 %,P＜0.0001）。亞組分析表明，未經(jīng)治療的高血壓患者行CAS風(fēng)險(xiǎn)更高（7.8% vs.4.9%, P=0.039）。這項(xiàng)研究表明：（1）CAS組和CEA組的嚴(yán)重終點(diǎn)事件（大卒中或死亡）發(fā)生率相似。（2）雖然CAS組卒中發(fā)生率高，但大多是非致殘性，這和CAVATAS研究結(jié)論一致。如果考慮CEA導(dǎo)致的顱神經(jīng)損傷在臨床上等同于腦卒中，二組神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生率則無(wú)顯著差異。（３）行CAS的患者若術(shù)前血壓未控制，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率則明顯增高，提示CAS術(shù)前血壓控制的重要性。

 

　　剛公布的CREST研究對(duì)2502例有癥狀（47%）或無(wú)癥狀（53%）頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。主要研究終點(diǎn)是30天卒中、MI和死亡的發(fā)生率以及4年內(nèi)同側(cè)卒中的發(fā)生率，平均隨訪2.5年。結(jié)果顯示，兩組患者30天內(nèi)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率相似（5.2%vs. 4.5%，P =0.38）。CAS組患者的卒中發(fā)生率較高（4.1%vs.2.3%，P= 0.01），而CEA組患者的MI和顱神經(jīng)損傷發(fā)生率較高（1.1% vs. 2.3%, P=0.03；0.3% vs.4.7%，P＜0.01）。亞組分析顯示，兩組30天內(nèi)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率在有癥狀或無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中亦相似（6.7% vs. 5.4%,P=0.30；3.5% vs.3.6%，P=0.96）。CAS組和CEA組4年內(nèi)的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （7.2% vs.6.8%,P=0.51）。雖然CAS組4年內(nèi)卒中或死亡的發(fā)生率明顯高于CEA組（6.4%vs.4.7%, OR1.50,P= 0.03）,但CAS組和CEA組的有癥狀或無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者4年內(nèi)卒中或死亡發(fā)生率相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（8.0% vs. 6.4%,P=0.14；4.5% vs. 2.7%，P=0.07)。兩組30天后卒中發(fā)生率均較低，且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（2.0% vs. 2.4%,P=0.85)。本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡與主要終點(diǎn)事件發(fā)生率相關(guān)（P=0.02），>70歲的患者更可能從CAS中獲益。

 

　　CREST研究表明：（1）無(wú)論頸動(dòng)脈狹窄患者有無(wú)癥狀，二組圍手術(shù)期和中遠(yuǎn)期療效和安全性均相當(dāng)。（2）隨著年齡的增加，CAS的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，這和ICSS和SPACE研究所得結(jié)論一致?？赡苁且?yàn)楦啐g患者的頸動(dòng)脈較扭曲增加了操作難度，并且弓上大血管存在更多的粥樣硬化斑塊和更嚴(yán)重的鈣化。（3）有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的CAS圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于先前報(bào)道的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果。譬如該研究卒中或死亡的聯(lián)合終點(diǎn)在有癥狀患者為6.0%，而在SPACE，EVA-3S，ICSS研究中分別為6.8%、9.6%、7.4%。原因可能為該研究對(duì)于CAS操作者的技術(shù)要求更為嚴(yán)格，治療更加規(guī)范。（4）CAS組總腦卒中發(fā)生率明顯高于CEA組。因此，為了減少CAS的卒中發(fā)生率，提高CAS操作者的技能，使用栓塞保護(hù)裝置和選擇年齡較輕的患者（>70歲) 尤為重要。

 

　　最近，Meier等匯總分析了11項(xiàng)比較CAS和CEA的隨機(jī)臨床研究，共納入4796例患者。結(jié)果顯示，CEA組圍手術(shù)期死亡或卒中的發(fā)生率顯著低于CAS組（5.4% vs. 7.3% ,P=0.025），進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這主要因?yàn)镃AS組卒中發(fā)生率較高（4.2% vs. 5.7%, P=0.049），而兩組的死亡及死亡或大卒中的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（1.4% vs. 1.2% ,P=0.727；2.9%vs. 3.8% ,P=0.088）。CEA組患者的MI和顱神經(jīng)損傷發(fā)生率均顯著高于CAS組（2.6% vs. 0.9%，P=0.036；7.5% vs. 0.45%，P＜0.001）。中遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn),兩組卒中或死亡的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率相似（P=0.314）。

 

　　從這項(xiàng)匯總分析中，我們可得到如下啟示：（1）雖然CAS組圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率較高，但大多是非致殘性卒中，可以通過(guò)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理得以改善。（2）兩組中長(zhǎng)期療效相似，提示CAS中長(zhǎng)期療效不遜于CEA。（3）CAS組MI和腦神經(jīng)損傷發(fā)生率較低，這說(shuō)明CAS在CEA高危患者中具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。

 

　　存在微栓子的非癥狀頸動(dòng)脈狹窄更適合血管重建

 

　　對(duì)于非癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，選擇血運(yùn)重建要慎重。用經(jīng)顱多普勒超聲探查微栓子來(lái)篩查那些可能從血運(yùn)重建中獲益的患者可能是一種可取的方法，對(duì)于有微栓子的患者，頸動(dòng)脈血管重建可能更有效，而無(wú)微栓子的患者可能更適合藥物治療。

 

　　對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄，既往隨機(jī)研究表明，CEA優(yōu)于單純藥物治療。然而，近年來(lái)已有一些研究對(duì)這一觀點(diǎn)提出了挑戰(zhàn)。Abbott等對(duì)僅用藥物治療無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄的11項(xiàng)研究進(jìn)行了Meta分析，發(fā)現(xiàn)隨著新的心腦血管藥物在臨床的應(yīng)用，同側(cè)卒中發(fā)生率明顯下降，從上世紀(jì)80年代中期開(kāi)始，卒中的發(fā)生率已低于ACAS研究報(bào)道的結(jié)果。但這些觀察性研究的科學(xué)性和可靠性有待于隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。