一般情況:患兒,男,3歲9個月。
主訴:間斷發(fā)熱、咳嗽18天。
病史:18天前,患兒受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫39℃左右,伴流涕、咳嗽,無喘憋、胸痛。于當?shù)仂o點頭孢唑林、雙黃連4天,體溫降至37.5℃,咳嗽卻較前加重,偶有痰,痰中無血絲,呼吸略增快,無紫紺。拍胸片為“肺部斑片狀影”,診為“肺炎”,換用頭孢三嗪靜點3天后熱退,癥狀逐漸減輕,換用紅霉素靜點3天后咳嗽消失,復查胸片卻無好轉(zhuǎn),故懷疑“肺結(jié)核”轉(zhuǎn)我院,門診以“肺間質(zhì)病變原因待查”收入院?;純杭韧w健,無反復咳嗽、咳痰、氣促病史。患兒祖母3年前曾患肺結(jié)核。
入院查體:患兒一般情況好,發(fā)育營養(yǎng)中等,呼吸平穩(wěn),無缺氧征。全身皮膚無皮疹。淺表淋巴結(jié)無腫大,未及頭頸部包塊及顱骨缺損。雙肺呼吸音稍粗,左右對稱,未聞及干濕啰音,心腹無異常,肝脾不大,無杵狀指。
實驗室檢查:
血常規(guī):WBC 5.7×109/L,N 70%,L 25%,M 5%,血紅蛋白(HB) 124 g/L,血小板(PLT) 304×109/L;C反應蛋白(CRP) 4.02 mg/L;血沉 18 mm/1h; 結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD) 5U陰性;EB病毒、巨細胞病毒(CMV)IgM陰性;支原體抗體陰性;
血生化、血氣正常;Ig系列正常,CD系列:CD 45%(正常值50%~70%),CD4 28%(30%~45%),CD8 14%(20%~30%);痰涂片未見含鐵血黃素細胞,抗酸染色未找到結(jié)核桿菌;
胸片(見圖1):兩肺廣泛分布粗網(wǎng)點狀及小斑片狀陰影,并可見廣泛小囊狀透亮影,部分結(jié)節(jié)內(nèi)有空腔;上縱隔不寬,縱隔心影無移位,縱隔肺門未見腫大淋巴結(jié)及鈣化。
肺部CT(見圖2):兩肺廣泛間質(zhì)改變及小泡性氣腫,囊大小不一,壁厚薄不同,伴少量實質(zhì)病變。頭顱平片:右眶外上方類圓形局限性骨破壞。肺功能正常。
胸腔鏡下肺活檢普通病理(見圖3):可見大小不等的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)內(nèi)見增生的郎格罕組織細胞,符合郎格罕細胞組織細胞增生癥。
免疫組化:CD1a陽性,CD68陽性,電鏡檢查:肺泡間隔及肺泡腔內(nèi)可見大量組織細胞浸潤及滲出,但胞漿中未找到特征性的Birbeck顆粒。
治療經(jīng)過:患兒確診后采用改良LCH-Ⅰ方案化療:甲基潑尼松龍30 mg/kg.d,d1-3;繼以鬼臼噻吩甙(VM26)100 mg/m2,d4-6,以后每3周的頭3天應用同樣劑量的VM26,共8個療程化療,配合免疫治療?,F(xiàn)已化療5個月。用藥過程中,患兒無明顯咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀,無反復呼吸道感染,復查胸片及肺部CT均提示“肺內(nèi)病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)”,顱骨平片提示“骨破壞較前明顯修復”,肺功能及血氣檢查正常。
診斷:郎格罕細胞組織細胞增生癥
病例討論:
金玲醫(yī)師:該患兒病例特點為:
①幼兒期起病,呈急性經(jīng)過,病程較短。
②表現(xiàn)間斷發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快等呼吸系統(tǒng)癥狀。
③肺部體征不明顯。
④胸片、CT等影像學檢查提示兩肺廣泛間質(zhì)改變伴囊性病變,顱骨平片有眶骨骨破壞。
⑤抗炎后臨床癥狀消失,但胸部X線無好轉(zhuǎn)。
根據(jù)患兒有呼吸道癥狀、廣泛肺間質(zhì)改變及骨破壞,并結(jié)合患兒年齡,考慮郎格罕細胞組織細胞增生癥,進一步經(jīng)胸腔鏡肺活檢確診為本病。但患兒臨床表現(xiàn)與肺部改變不一致,能否用本病解釋?是否尚需與其他疾病鑒別
趙順英副主任醫(yī)師(呼吸科):患兒為3~4歲幼兒,于急性呼吸道感染時拍X線胸片發(fā)現(xiàn)廣泛肺間質(zhì)改變伴囊性病變。針對該患兒特點應考慮以下疾?。?br />
①EB病毒、CMV以及支原體、衣原體感染均可致肺間質(zhì)改變,但罕見囊性變,且該患兒無肝脾淋巴結(jié)腫大、肝功異常等表現(xiàn),臨床不支持。EBV、CMV-IgM、支原體抗體均陰性助診除外。
②粟粒型肺結(jié)核:可有呼吸道癥狀、肺部體征和影像學檢查的不一致性,即呼吸道癥狀多不明顯,肺部缺乏陽性體征,X線改變明顯,患兒符合這些特征,并且祖母曾患肺結(jié)核,故應考慮。但患兒無結(jié)核中毒癥狀,接種過卡介苗,PPD皮試陰性,胸片和肺部CT未見肺門縱隔淋巴結(jié)腫大,且未經(jīng)治療的粟粒性肺結(jié)核肺內(nèi)不會出現(xiàn)囊性改變,并查痰涂片未找到結(jié)核桿菌均不支持該診斷。
③特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥:反復發(fā)作至慢性期可引起上述胸片改變,但患兒無反復呼吸道癥狀和小細胞低色素性貧血,痰涂片未找到含鐵血黃素細胞可除外該病。
④全身疾病的肺部表現(xiàn):如惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病也可出現(xiàn)肺間質(zhì)改變,但囊性氣腫不符合,且無此類疾病相應的全身臨床表現(xiàn)。
⑤支氣管擴張癥:重癥囊狀支氣管擴張可有囊性改變,但本患兒病程短,無反復咳嗽、多痰、咯血等病史,X線示囊腔大小不一、囊壁厚薄不同與本病X線特點不符,故除外。
⑥慢性間質(zhì)性肺疾患:如脫屑性間質(zhì)性肺炎、淋巴細胞間質(zhì)性肺炎均可有終末肺小泡性氣腫,且常起病隱匿,呈慢性過程,本患兒無慢性病史,血氣、肺功能均正常,故不支持。
⑦肺血管性疾患:如肺淋巴管平滑肌瘤病,可表現(xiàn)雙肺彌漫性囊性改變,空腔大小壁厚可不一致,但一般無結(jié)節(jié)改變,與本患兒X線不符。
⑧郎格罕細胞組織細胞增生癥:患兒雖呼吸道癥狀不明顯,但肺部X線有典型的網(wǎng)點狀、斑片狀陰影伴肺囊性變,結(jié)合顱骨骨破壞及肺活檢病理可確診本病。
曾津津副主任醫(yī)師(放射科):郎格罕細胞組織細胞增生癥常有多系統(tǒng)、多器官侵害,包括肺部。對肺部病變X線陽性率各地報告不同,約為50%~70%,這是對肺部彌漫性間質(zhì)病變的重要鑒別診斷之一。其胸部X線改變隨病程及病變浸潤程度而異,早期可表現(xiàn)肺紋理增多、毛糙,肺中內(nèi)帶低密度之細網(wǎng)交織影,或呈毛玻璃狀;中期典型表現(xiàn)為廣泛、密度不一的網(wǎng)結(jié)或粟粒狀影,可伴小結(jié)節(jié)或片狀浸潤,常伴小囊狀陰影,易致間質(zhì)肺氣腫和氣胸,病變以兩肺中上野明顯,兩側(cè)肋膈角很少受累。當合并肺部感染時更易發(fā)生囊性變,炎癥吸收后部分囊性變可消失,但網(wǎng)粒狀改變更為明顯;晚期呈彌漫性肺纖維化,兩肺可呈粗大的條索狀影,并有明顯囊泡形成,最后變成蜂窩肺。該患兒X線改變符合中期典型表現(xiàn)。
本病尚需與其他肺間質(zhì)病變?nèi)缂毙运诹P头谓Y(jié)核、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、間質(zhì)性肺泡炎等鑒別。診斷需結(jié)合臨床,遇有可疑者尚應作骨骼X線檢查,肺間質(zhì)病變與骨缺損二者對診斷本病有相輔相成、互相印證的作用。該患兒顱骨骨破壞對本病診斷有極大幫助。另外胸部CT尤其高分辨CT掃描能更清晰地顯示病灶的分布和細微的改變,亦有助于早期診斷和鑒別診斷。
吳敏媛主任醫(yī)師(血液科):郎格罕細胞組織細胞增生癥是一組原因不明、病理上以分化較好的郎格罕細胞組織細胞增生為共同特點的疾病。其發(fā)病與免疫紊亂有關。臨床表現(xiàn)多種多樣,全身器官均可受累,而肺部病變可為全身病變的一部分,也可單獨受累,即被稱為原發(fā)性肺嗜酸性肉芽腫。肺部浸潤多發(fā)生于5歲以內(nèi)的嬰幼兒??偨Y(jié)本院1958―2002年確診本癥的429例病人,舊分型中勒雪?。↙S)173例(占36.9%),肺部浸潤約占80%;韓薛柯綜合征(HSC)94例(21.9%),肺部浸潤40%;而骨嗜酸性肉芽腫(EGB)81例(18.9%),均無肺部浸潤。男女比例為1.5~29∶1。胸片有陽性改變的病人2/3早期可無呼吸道癥狀。當合并呼吸道感染或病變程度達中晚期時才出現(xiàn)明顯呼吸道癥狀,如咳嗽、咯痰、輕重不等的氣促、呼吸困難等,亦可伴胸痛、低熱、體重減輕;重者可出現(xiàn)氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫,甚至呼吸衰竭死亡。部分病人可因肺纖維化發(fā)展為肺心病。肺功能早期可正常,隨病情進展,肺纖維化導致肺順應性下降,才出現(xiàn)換氣功能異常、限制性通氣障礙、CO彌散功能下降、低氧血癥。該患兒有細胞免疫異常:CD3、CD4、CD8均較正常減低,尤以CD8減低明顯,可能為本病發(fā)病的免疫學基礎。結(jié)合本患兒肺部改變、顱骨骨破壞及病理結(jié)果可確診本病。本患兒發(fā)病年齡大于2歲,受累器官為肺和顱骨,有肺功能受累,依據(jù)Lavin-Osband評分法分級,屬1分Ⅱ級,舊分型中屬中間型(骨損害伴內(nèi)臟侵犯型)。
張永紅主任醫(yī)師(血液科):郎格罕細胞組織細胞增生癥為反應性非腫瘤增殖性疾患,偶有自發(fā)痊愈者,但以慢性發(fā)展者多見。2歲以內(nèi)嬰幼兒往往病情進展較快,全身多器官侵犯,預后不良,甚至有惡變傾向,未經(jīng)治療的病人病死率達70%~90%,而肺部是本病極易被侵犯的部位。目前我院治療采用:
①聯(lián)合化療:常用方案有Gardener方案及LCH-Ⅰ方案?;熀蠓沃行∧覡顨饽[可于數(shù)周后消失,而網(wǎng)粒狀陰影消退極慢,可持續(xù)數(shù)年。
②免疫調(diào)節(jié)治療:針對患兒細胞免疫功能異常,并對合并有肺、肝等重要臟器浸潤者應用胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑治療效果良好。
③積極控制并預防感染:應用有效抗生素積極控制感染,合并氣胸時及早行胸腔閉式引流,使患兒度過呼吸困難的危險期,為進一步化療贏得時間。
因本患兒以內(nèi)臟侵犯為主、肺部病變較重,故選用LCH-Ⅰ方案,配合口服胸腺肽,通過免疫調(diào)節(jié)加化療的方法,一方面改善機體免疫,另一方面有效地控制郎格罕細胞的惡性化趨勢,使肺部病變逐漸減輕。既往認為如此廣泛的肺間質(zhì)病變是不可逆的,易發(fā)展為肺纖維化、肺心病,本例患兒經(jīng)過有效治療,病變明顯減輕,取得了良好療效,故廣泛肺間質(zhì)病變并非絕對不可逆,早期發(fā)現(xiàn)、早期治療,防止肺部病變進展至不可逆的程度,對提高治愈率,降低死亡率具有重要意義。
吳敏媛主任醫(yī)師(血液科):本病約35%的病人死于肺部病變的氣胸、肺氣腫、肺心病或呼吸衰竭,病情進展兇險,是本病死亡的主要原因之一。40年來,我院在治療方法上不斷探索、總結(jié)合改進,根據(jù)不同類型的病人選擇不同的治療方案,并定期隨診觀察,隨時加以調(diào)整,使肺部病變的并發(fā)癥如氣胸、肺氣腫等發(fā)生率明顯降低,治療有效率明顯提高,總有效率由10年前的79.6%升至90%;總死亡率由21.8%降至5%以內(nèi),使病人預后得以明顯改善。
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