在美國心臟病學(xué)會2012年科學(xué)會議最新臨床試驗(yàn)專場，INFUSE-AMI首席研究者Gregg Stone博士（哥倫比亞大學(xué)）報告，阿昔單抗在30天時梗死面積減少大約為他們設(shè)計該試驗(yàn)時估計的一半——減少2.3%對假定的6.0%——因此將來需要更大型的研究以確定通過冠脈內(nèi)輸注阿昔單抗獲得的梗死面積減少程度是否可轉(zhuǎn)化為臨床轉(zhuǎn)歸改善，而出血風(fēng)險無顯著升高。

    冠脈內(nèi)應(yīng)用阿昔單抗（ReoPro，禮來公司）輸送至梗死病變部位可使出現(xiàn)大片前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者梗死面積顯著減少（盡管只是中度），而抽吸性血栓切除術(shù)對心肌梗死面積沒有顯示出任何效果。在30天時，冠脈內(nèi)用阿昔單抗或血栓切除術(shù)均無法改善心肌再灌注、降低ST段或30天時的臨床事件發(fā)生率。Stone指出，如果抽吸性血栓切除術(shù)不能減少梗死面積，那么它怎么能作為一種常規(guī)治療呢？
 

    INFUSE-AMI試驗(yàn)
 

    驗(yàn)證相關(guān)臨床問題

    INFUSE-AMI研究是一項(xiàng)2x2析因、多中心、前瞻性隨機(jī)研究，比較在梗死病變部位應(yīng)用冠脈內(nèi)推注阿昔單抗0.25 mg/kg，不用阿昔單抗、而是人工抽吸性血栓切除術(shù)以及不進(jìn)行血栓切除術(shù)的治療效果。2年后，來自6個國家37個中心的452例因發(fā)生冠狀動脈左前降支近端或中段阻塞所致STEMI 4小時內(nèi)就診的患者被納入該研究。所有患者均進(jìn)行了PCI并且接受比伐盧定（Angiomax，Medicines公司）程序性抗凝。Stone指出，很多上述左前降支心肌梗死患者都有左室梗死，并且這些大的心臟病發(fā)作往往導(dǎo)致心力衰竭。

    用心臟磁共振成像（cMRI）評估心壁運(yùn)動和梗死面積，主要和次要療效終點(diǎn)分別為被分配至冠脈內(nèi)用阿昔單抗組和人工抽吸性血栓切除術(shù)組的患者在30天時的梗死面積。

    與不接受阿昔單抗治療的患者相比，被隨機(jī)分入冠脈內(nèi)用阿昔單抗組的患者主要終點(diǎn)顯著減少。以左室總質(zhì)量百分率測量的梗死面積在阿昔單抗治療組患者為15.2%，相比之下在不接受阿昔單抗治療的患者為17.5%，兩組的梗死面積顯著絕對差異為2.3%（P=0.03）。

    Stone提到，藥物隨著像一個漏氣球囊的ClearWay Rx導(dǎo)管（Atrium）的裝置進(jìn)入冠脈，然后流出。將球囊放在阻塞部位正中，位于阻塞部位，這樣阿昔單抗就會進(jìn)入梗死病變和血栓部位。

    血栓切除術(shù)的故事尚未結(jié)束

    關(guān)于血栓抽吸組，研究者報告進(jìn)行手工抽吸性血栓切除術(shù)和不接受血栓切除術(shù)的患者的梗死面積并無差異。在這兩組中，接受（血栓切除術(shù)）治療和不接受治療的患者的異常心壁運(yùn)動評分無差異。該研究的血栓切除術(shù)對梗死面積無影響與急性心肌梗死患者中進(jìn)行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)期間血栓抽吸（TAPAS）研究顯示的1年時抽吸術(shù)可降低死亡率的陽性結(jié)果形成了對比。然而，Stone指出，TAPAS研究者未觀察到30天時的梗死面積減少。其他臨床研究（即TOTAL和TASTE研究）也研究了人工抽吸性血栓切除術(shù)對STEMI患者的安全性和療效。

    Sanjit Jolly醫(yī)師（麥克馬斯特大學(xué)）是TOTAL試驗(yàn)的首席研究者，他指出，INFUSE-AMI是一項(xiàng)不是設(shè)計用來顯示臨床終點(diǎn)有任何差異的小型研究。此外，通過干預(yù)措施顯示心肌梗死面積的差異往往是有困難的。Jolly指出，雖然梗死面積和臨床事件之間的關(guān)系是一個替代終點(diǎn)，但這一關(guān)系目前尚未明確。

    Jolly提到，這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果確實(shí)強(qiáng)調(diào)了我們需要進(jìn)行大型轉(zhuǎn)歸試驗(yàn)，特別是對于一種已有IIa級推薦的療法。要么它應(yīng)該是一種I級適應(yīng)癥（如果它真的有用），或者如果它沒有用，那么它的級別必須被下調(diào)。

    Stefan James醫(yī)師（烏普薩拉大學(xué)醫(yī)院）是TASTE研究的首席研究者，說他對INFUSE-AMI研究中血栓抽吸沒有獲益感到有些吃驚。他強(qiáng)調(diào)，鑒于被納入該研究的患者被認(rèn)為是高?；颊撸@說明了在臨床實(shí)踐中，可對血栓抽吸的作用進(jìn)行明確評估的證據(jù)還是太少了。TASTE研究正在計劃招募5000例STEMI患者，主要終點(diǎn)是30天時的全因死亡率。TOTAL研究正在招募4000例STEMI患者，主要終點(diǎn)是6個月時的心血管死亡、復(fù)發(fā)性心肌梗死、心源性休克，或出現(xiàn)新的NYHA4級心力衰竭或NYHA4級心力衰竭加重的復(fù)合。