HPS2-THRIVE 是中國(guó)與歐洲合作的多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究，是一項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病 （ASCVD） 二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)。入組患者先接受辛伐他汀 40 mg/d 治療，如低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C） 不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用依折麥布。

    在此基礎(chǔ)上，隨機(jī)分別接受緩釋煙酸制劑或安慰劑。研究共入組 25 673 例患者，其中中國(guó)大陸 10 932 例，歐洲 1474 例；78. 4% 有冠心病史，31. 5% 有腦血管病史，12. 5% 有外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，32. 2% 有糖尿病史。

    研究結(jié)果為陰性，即在辛伐他汀 40 mg、必要時(shí)加用依折麥布、LDL-C 達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上，與安慰劑對(duì)比，煙酸未能減少主要心血管預(yù)后終點(diǎn)，但顯著增加不良反應(yīng)，在中國(guó)患者問題尤為凸顯。

    HPS2-THRIVE 是唯一一項(xiàng)有萬名以上中國(guó)患者入組的研究，對(duì)我國(guó)和國(guó)際血脂異常治療和 ASCVD 二級(jí)預(yù)防有重大意義。

    1.我國(guó) ASCVD 患者他汀的治療率低，依從性差：眾所周知，已患有 ASCVD 的患者有使用他汀類藥物強(qiáng)化降 LDL-C 的明確適應(yīng)癥，也是從他汀類藥物獲益最顯著的人群。而在入組時(shí)中國(guó)患者 51. 5% 未使用他汀，而 96. 2% 的歐洲患者在使用他?。灰褕?jiān)持使用他汀≥3 年的患者比例，歐洲為 70. 3%,中國(guó)僅為 8.9%.PURE 研究顯示，在中國(guó)社區(qū)僅 1. 7% 冠心病患者堅(jiān)持使用他汀。

    2.中國(guó)患者 LDL-C 達(dá)標(biāo)不需要 AHA/ACC 新指南提出的最大劑量他?。貉芯恐?，使用辛伐他汀 40 mg 劑量（AHA/ACC 推薦的中等強(qiáng)度劑量）時(shí)，74% 的中國(guó)患者 LDL-C 達(dá)標(biāo)，平均 LDL-C 水平降至 1. 51 mmol/L,僅 1/4 的患者需加用依折麥布；而歐洲患者 LDL-C 達(dá)標(biāo)者僅 1/3,平均 LDL-C 水平降至 1. 74 mmol/L,2/3 的患者需加用依折麥布。

    3.中國(guó)患者使用他汀后的不良反應(yīng)顯著多于歐洲患者：中國(guó)患者肌病或肝酶升高發(fā)生率是歐洲患者 10 倍，且程度也更嚴(yán)重。中國(guó)患者新發(fā)生的糖尿病和糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率也明顯多于歐洲患者。

    IDEAL 研究中，阿托伐他汀 80 mg/d 劑量與辛伐他汀 20-40 mg/d 劑量對(duì)比，預(yù)后無明顯獲益，而不良反應(yīng)（包括肌病和肝酶增高）顯著增加。

    4.為什么加用煙酸未進(jìn)一步獲益：簡(jiǎn)單分析很容易歸因于煙酸藥物本身。但在他汀用于臨床前，煙酸與安慰劑的對(duì)比研究顯示，盡管總死亡率未下降，但冠心病事件是減少的。在常規(guī)劑量他汀基礎(chǔ)上，加用煙酸，也顯示可減緩頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。煙酸未能在 HPS2-THRIVE 研究中進(jìn)一步獲益很可能并非藥物本身，而是如國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì) （IAS） 指出的，當(dāng) LDL-C 降至<1.8 mmol/L 時(shí)，包括他汀在內(nèi)的任何降脂藥物的獲益空間非常小。

    如果一位需二級(jí)預(yù)防的 ASCVD 患者，有混合型高脂血癥，需強(qiáng)化降 LDL-C,又不能耐受更大劑量他汀時(shí)，盡管無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) （RCT） 證據(jù)，是否聯(lián)合使用依折麥布或貝特類藥物或煙酸類藥物，仍應(yīng)讓臨床醫(yī)生決策。如同血壓、血糖一樣，LDL-C 也不是越低越好，AHA/ACC 指南也提出一個(gè)最無 RCT 證據(jù)的建議，即 LDL-C 降至 1 mmol/L 以下時(shí)，要減少他汀劑量，這或許是有臨床實(shí)用意義的建議。

    5.HPS2-THRIVE 帶來的主要啟示：（1） 我國(guó)最需用他汀的 ASCVD 患者中很多未用他汀，堅(jiān)持使用他汀者不足 10%,除需進(jìn)一步開展膽固醇教育計(jì)劃，加強(qiáng)醫(yī)生與公眾教育外，亟需建立符合我國(guó)國(guó)情的心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防與慢性病管理模式，包括探討電子醫(yī)療保健服務(wù)模式。不僅需傳播知識(shí)，更要通過管理提升他汀的使用率和依從性，持續(xù)用藥，長(zhǎng)期獲益。

    （2） 我國(guó) ASCVD 患者大多數(shù)僅需使用相當(dāng)于辛伐他汀 20-40 mg 的中等強(qiáng)度劑量，不但 LDL-C 達(dá)標(biāo)率高，且安全，成本低。我國(guó)患者 80% 基線 LDL-C 水平 <3.4 mmol/L,明顯低于歐美患者，在這種情況下，最大劑量阿托伐他汀不優(yōu)于常規(guī)劑量他汀。即使在歐美患者，在 IDEAL 研究中，阿托伐他汀 80 mg 也未明顯優(yōu)于辛伐他汀 20-40 mg.

    （3） 大劑量他汀的不良反應(yīng)增加，在我國(guó)患者中更需注意。

    文章摘自《中華心血管病雜志》2014 年 11 月第 42 卷第 11 期 P889文章作者：胡大一