【編者按】2014 年，心力衰竭研究進(jìn)展主要包括 PARADIGM-HF、TOPCAT 和 CONFIRM-HF 三項(xiàng)研究，本期“Year in Review”系列之心力衰竭治療主要介紹這三項(xiàng)研究，全文發(fā)表在 2015 年 1 月 6 日的 Nature Reviews Cardiology 雜志上。

    1.PARADIGM-HF 研究：血管緊張素 - 腦啡肽酶抑制劑 LCZ696 有望成為心衰治療新基石近 25 年來，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）一直是射血分?jǐn)?shù)減少的心力衰竭（HFrEF）患者的治療基礎(chǔ)，依那普利長期治療使輕中度心衰癥狀患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 16%.而血管緊張素受體拮抗劑（ARB）對心衰死亡率的影響一直存在爭議。

    腦啡肽酶降解包括腎上腺髓質(zhì)素、緩激肽和利鈉肽等內(nèi)源性血管活性肽，腦啡肽酶抑制劑可增加這些活性肽的血液濃度，從而對抗神經(jīng)激素過度激活效應(yīng)（慢性心力衰竭重要特征之一）。

    LCZ696 聯(lián)合腦啡肽酶抑制劑 sacubitril 和 ARB 纈沙坦，PARADIGM-HF 研究則在心衰標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上比較 LCZ696 與依那普利治療慢性心衰的作用。研究納入 8399 名左室射血分?jǐn)?shù) <35% 的癥狀性慢性心衰患者，隨機(jī)分為 LCZ696 組和依那普利組，中位隨訪時(shí)間 27 個(gè)月。

    研究結(jié)果表明 LCZ696 組心血管死亡或心衰入院組成的復(fù)合主要終點(diǎn)較依那普利組降低 20%,兩組死亡人數(shù)人別為 711 和 835 名（風(fēng)險(xiǎn)比 0.84），出現(xiàn)嚴(yán)重血鉀或血肌酐水平升高比例分別為 4.3% 和 5.6%.另外，LCZ696 組患者與依那普利相比，需要強(qiáng)化心衰治療患者數(shù)較少，猝死以及心衰惡化死亡同樣減少。

    LCZ696 與依那普利相比，27 個(gè)月隨訪期間心血管死亡獲益程度不亞于依那普利與安慰劑相比長期獲益。我們有理由相信，LCZ696 或?qū)⒎_心衰治療新的篇章。

    2. TOPCAT 研究：安體舒通治療射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）無明顯獲益射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者發(fā)生水鈉儲留時(shí)，除了利尿劑治療，其它治療方法均無法明顯改善癥狀，而且目前尚無國際性指南對射血分?jǐn)?shù)保留心衰作出明確治療推薦。為此，研究人員開展了 TOPCAT 研究，旨在突破上述困境。

    研究納入 345 名年齡≥50 歲，射血分?jǐn)?shù)≥45% 的癥狀性心衰患者，隨機(jī)分為安體舒通組（45mg/ 日）和安慰劑組，研究主要終點(diǎn)為心血管事件死亡，心臟驟停復(fù)蘇或心衰入院組成的復(fù)合終點(diǎn)。

    平均隨訪 3.3 年結(jié)果表明，安體舒通組和安慰劑組發(fā)生至少一項(xiàng)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為 18.6% 和 20.4%（無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），兩組次要重點(diǎn)（全因死亡，入院，心肌梗死和卒中）發(fā)生率無差異。但是，對于因 BNP 升高入院患者，安體舒通治療改善主要終點(diǎn)，另外，俄羅斯和格魯吉亞地區(qū)患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率小于美洲地區(qū)。

    盡管針對射血分?jǐn)?shù)保留的心衰治療推薦尚不明確，但或許可以嘗試使用安體舒通治療 BNP 升高的射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者。

    3. CONFIRM-HF 研究：長期補(bǔ)鐵改善缺鐵心衰患者癥狀貧血等合并癥增加慢性心衰患者的癥狀負(fù)擔(dān)和死亡率。有研究表明紅細(xì)胞生成素**不改善非缺鐵性貧血心衰預(yù)后，而 FAIR-HF 研究表明羧基麥芽糖鐵（FCM）或可改善缺鐵性貧血心衰預(yù)后。為了進(jìn)一步確認(rèn)鐵劑在心衰合并缺鐵性貧血患者中的療效，研究人員開展了 CONFIRM-HF 研究。

    研究納入 304 名鐵缺乏，血紅蛋白 <150g/l 及 BNP 升高的收縮性慢性心衰患者，隨機(jī)分為靜脈注射 FCM 組（500-2000mg,基于體重計(jì)算）和安慰劑組，隨訪時(shí)間為 52 周。

    研究結(jié)果表明 FCM 治療 24 周，6 分鐘步行距離改善（與安慰劑組相比增加 33±11 米），心衰癥狀減輕，生活質(zhì)量改善，且與基線血紅蛋白水平無關(guān)。另外，F(xiàn)CM 組心衰入院數(shù)量以及全因死亡或心衰入院組成的復(fù)合終點(diǎn)均顯著下降。研究得出，改善缺鐵或可緩解慢性心衰患者癥狀，并降低致殘率，提高生活質(zhì)量。

    4. 總結(jié)

    2014 年，射血分?jǐn)?shù)減少的心衰治療取得了重大進(jìn)步，心衰合并癥治療也獲得了一定進(jìn)展，但射血分?jǐn)?shù)保留的心衰治療仍面臨重大挑戰(zhàn)。路漫漫其修遠(yuǎn)，希望隨著蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝物組學(xué)以及基因組信息學(xué)等多學(xué)科的發(fā)展，心衰治療能實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的突破。