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[ESC2015]辯論:肥胖對(duì)慢性疾病總是有害的嗎?

2015-09-18 22:32 閱讀:1749 來(lái)源:醫(yī)脈通 作者:林* 責(zé)任編輯:林夕
[導(dǎo)讀] 肥胖已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)日益加劇的健康負(fù)擔(dān)。

    我們知道,在多種心血管疾病中存在“肥胖悖論”.肥胖對(duì)慢性疾病總是有害的嗎?2015ESC年會(huì)上,來(lái)自德國(guó)和羅馬尼亞的專家分別闡述了自己的觀點(diǎn)。

    “肥胖并非總是有害”

    ——WOLFRAM DOEHNER(德國(guó)柏林夏洛蒂醫(yī)科大學(xué))



    很明顯,肥胖已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)日益加劇的健康負(fù)擔(dān)。世界疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示,肥胖在67個(gè)危險(xiǎn)因素中位列前十,1990年排在第10位,到2010年已躍居第6位。因此,衛(wèi)生保健提供者都一致主張減重。事實(shí)上,很少有其他健康建議比“減重使人健康”更能根植于公眾意識(shí)。

    然而,需要澄清的是,這種未經(jīng)限定的建議(多數(shù)情況下是單純的節(jié)食)可能不總是取得最大獲益。例如,沒(méi)人會(huì)建議一個(gè)癌癥患者去吃減重餐。更出乎意料的是,甚至在許多心血管疾病情況下,一個(gè)重要的生存優(yōu)勢(shì)可能是超重,相反體重降低預(yù)示著死亡風(fēng)險(xiǎn),無(wú)論是否有意為之。

    事實(shí)上,體重與生存率之間存在U型曲線,對(duì)于健康中年人群最適體重大約為BMI 25kg/m2,而體重升高和降低時(shí)風(fēng)險(xiǎn)均逐步上升。根據(jù)WHO分類,雖然這一點(diǎn)已經(jīng)標(biāo)出了正常體重和超重的界限,但是研究者觀察到,在正常BMI范圍(18.5-25kg/m2)內(nèi)較低體重者死亡率有一個(gè)顯著增長(zhǎng)。

    因此很容易理解,體重-死亡率相關(guān)曲線的最低點(diǎn)和U型曲線的斜率在不同的健康狀況下是不同的。此處兩個(gè)特定的情況極為重要,如我們?cè)谠\所和醫(yī)院中常??吹降摹⒋_診心血管病的患者和老年人。在此情況下,死亡率相關(guān)的最適體重明顯轉(zhuǎn)向超重甚至輕度肥胖的范圍。

    當(dāng)然,這違背了人們對(duì)肥胖的認(rèn)識(shí),即肥胖是健康人的危險(xiǎn)因素(如一級(jí)預(yù)防)。因此,“肥胖悖論”已被稱為意想不到且難以解釋的發(fā)現(xiàn)。然而在過(guò)去的15年里,積累了大量關(guān)于較高體重者在心血管疾病中有生存優(yōu)勢(shì)的證據(jù)。事實(shí)上,幾乎所有心血管疾病或進(jìn)行研究的其他疾病中,都發(fā)現(xiàn)較高的體重預(yù)示著更好的結(jié)果。的確,心衰患者中,較高體重帶來(lái)的生存獲益已被應(yīng)用于經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算器中。

    因此我們需要自問(wèn):如果體重較高可改善生存期的觀點(diǎn)在心血管領(lǐng)域或各類疾病中都得到了證實(shí),那為什么人們還要認(rèn)為這是項(xiàng)出人意料而且很矛盾的發(fā)現(xiàn)呢?

    我認(rèn)為是時(shí)候該將考慮問(wèn)題的模式從心血管肥胖“悖論”轉(zhuǎn)移到一種肥胖“范例”來(lái)看待這一臨床發(fā)現(xiàn)了。已有證據(jù)明確顯示,超重和肥胖不總是壞事,有時(shí)甚至可以為心血管病患者提供保護(hù)。明確區(qū)分健康人群與確診患者的體重管理建議,即前者應(yīng)避免超重及肥胖,而后者應(yīng)保持超重狀態(tài)(超重帶來(lái)獲益而體重降低卻可能引起疾病進(jìn)展或惡化),當(dāng)然目前很難使專業(yè)人士及公眾完全接受這一觀點(diǎn)。

    鑒于現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)循證證據(jù),醫(yī)生和科學(xué)家在制定治療決策時(shí)都應(yīng)意識(shí)到“肥胖并非總是有害”這一事實(shí)。

    繼續(xù)堅(jiān)持“肥胖有害”的觀點(diǎn)

    ——DAN GAITA(羅馬尼亞蒂米什瓦拉DE BOLI心血管研究所)


    我們正處于一個(gè)肥胖肆虐的世界,全球數(shù)以千萬(wàn)的人受此影響。由于肥胖與多種病理結(jié)果有關(guān),因此它可以造成心理、生理及社會(huì)等多方面影響,而且肥胖會(huì)為個(gè)人、雇主、衛(wèi)生健康體系及國(guó)家經(jīng)濟(jì)帶來(lái)重大負(fù)擔(dān)。

    肥胖與超重是一種持續(xù)營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩所致的長(zhǎng)期存在的非健康狀態(tài),當(dāng)然也與個(gè)體的綜合因素作用有關(guān),例如個(gè)人習(xí)慣、環(huán)境及遺傳因素等,這都會(huì)加重疾病的復(fù)雜程度。而從進(jìn)化論的角度,保持適度的超重是一種適應(yīng)機(jī)制,即在食物富足時(shí)期向脂肪細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存額外的能量以保護(hù)機(jī)體。

    但重要的是,人們?cè)缭?000多年前就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了超重可能增加機(jī)體的發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn),盡管最初并沒(méi)有將肥胖與動(dòng)脈粥樣硬化聯(lián)系在一起。事實(shí)上,是希波克拉底發(fā)現(xiàn)了“肥胖人群比正常人群更易發(fā)生猝死”這一現(xiàn)象。

    BMI值增加能否作為心血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)至今仍存在爭(zhēng)議,因此,在試圖定義“正常”體重的同時(shí),我們也應(yīng)考慮在將肥胖作為青年 vs. 老年人群或健康 vs. 患病人群心血管病危險(xiǎn)因素時(shí)是否需要遵循二分法原則(40歲后每10年代內(nèi)代謝速率約減慢2-5%)。

    人們需要探討肥胖和超重人群中哪些代謝標(biāo)志物能夠最有效的預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)在研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了與腰圍、身體脂肪百分比、膽固醇及甘油三酯水平、血壓升高、胰島素抵抗及其他炎癥標(biāo)志物等傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)的數(shù)據(jù),所以接下來(lái)要尋找有效的預(yù)測(cè)指標(biāo),以便更好地認(rèn)識(shí)與肥胖有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

    我們常聽(tīng)到這樣的爭(zhēng)論,做一個(gè)身體健康的胖子好還是做一個(gè)整天躺著沙發(fā)上沉迷電視的瘦子好呢?有證據(jù)顯示BMI<25 kg/m2者的健康風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于心血管健康人群,另一方面,健康且超重人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)與體重正常者并無(wú)太大差異,而我們也必須意識(shí)到體重正常且健康者的心血管風(fēng)險(xiǎn)是最低的。

    有證據(jù)表明,血液炎癥標(biāo)志物水平正常者的機(jī)體代謝更加健康,而與他們的胖瘦無(wú)關(guān),這意味著約35%肥胖者的代謝是健康的,但是由于缺乏對(duì)新陳代謝健康的明確定義,我們很難估計(jì)“健康肥胖者”在人群中的真實(shí)比例。

    最后一個(gè)重要問(wèn)題是,真的有暫時(shí)正?;蚣磳l(fā)病(糖尿病或動(dòng)脈粥樣硬化)的健康肥胖人群或代謝健康肥胖人群?jiǎn)幔?br />
    作為一個(gè)醫(yī)生,我認(rèn)為需要繼續(xù)堅(jiān)持“肥胖有害”的觀點(diǎn)。
 

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