ESC 2012年和ACCF/AHA2013年指南為目前的心衰治療奠定了基礎(chǔ)，這些指南是基于治療無(wú)并發(fā)癥的慢性收縮性左心衰患者的研究證據(jù)制定的。指南制定 專(zhuān)家小組承認(rèn)，指南在心衰診斷、急性心力衰竭、并發(fā)癥、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）、許多外科手術(shù)以及臨終關(guān)懷方面的證據(jù)仍不足；同一治療是否對(duì)不 同個(gè)體均適用仍存疑問(wèn)；加強(qiáng)神經(jīng)體液控制并未進(jìn)一步改善治療。因此ESC2012和ACCF/AHA2013指南遺留許多問(wèn)題有待2013年和以后的研究 來(lái)解決。

    一、心衰診斷：診斷手段需進(jìn)一步研究明確價(jià)值

    雖然傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖仍實(shí)用，但最近人們提出超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)在評(píng)價(jià)預(yù)后以及鑒別診斷方面的價(jià)值。磁共振成像可以在無(wú)癥狀人群中檢測(cè)并定位纖維化以及圓周應(yīng)變的細(xì)微改變，而這些指標(biāo)預(yù)示著心衰入院以及死亡率。分析生物標(biāo)記物或圖像特異性特征或許可以對(duì)發(fā)病機(jī)制有更好的理解并且可能指導(dǎo)個(gè)體化預(yù)防和治療。到目前為止，這一類(lèi)研究的結(jié)果尚不明確。

    目前尚無(wú)針對(duì)心衰診斷的對(duì)照終點(diǎn)事件研究。另外，心衰治療需要病因?qū)W和可能并發(fā)癥的信息，換句話(huà)說(shuō)，必須將所有臨床信息、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)結(jié)合才能做出診斷。所以，評(píng)價(jià)診斷工具需要依據(jù)診斷方法而不是依靠從不完整或互相矛盾的信息中獲取的草案。這類(lèi)研究幾乎沒(méi)有，指南也僅停留在專(zhuān)家推薦的層面。

    二、急性心衰治療：松弛素-2帶來(lái)希望

    急性心衰領(lǐng)域已開(kāi)展了一系列臨床試驗(yàn)，有傳統(tǒng)心衰藥物臨床試驗(yàn)，也有像左西孟旦、奈西利肽、選擇性腺苷A1受體拮抗劑、替唑生坦以及心肌肌球蛋白激動(dòng)劑等新藥的臨床試驗(yàn)，但目前都表明無(wú)效。

    只有松弛素-2的出現(xiàn)帶來(lái)了一線(xiàn)希望，松弛素-2 在妊娠期調(diào)節(jié)循環(huán)和腎臟灌注。重組人松弛素-2減少主要終點(diǎn)事件——呼吸困難和第三終點(diǎn)事件——180天死亡的發(fā)生率。此次試驗(yàn)的成功可能和排除了低血壓患者有關(guān)。目前正在針對(duì)低血壓患者人群以及其他人群進(jìn)行包括以死亡作為主要終點(diǎn)事件的研究。

    三、心衰治療：處理合并癥

    “心力衰竭”的發(fā)生先于臨床表現(xiàn)，這可能是因?yàn)榇嬖陬?lèi)似動(dòng)脈粥樣硬化一樣潛在疾病，心衰的多臟器并發(fā)癥或者合并癥普遍存在。歐洲心臟病雜志（EHJ）“心臟與其他臟器”欄目探討了心臟與消化道、肝臟、腎臟以及支氣管肺臟的相互作用。此外，認(rèn)知障礙和抑郁嚴(yán)重加重心衰死亡率和發(fā)病率。多合并癥的多樣性以及隨之產(chǎn)生的多藥并用和臨床研究的約簡(jiǎn)理念是相違背的，我們需要更全面的解決方案。

    最近的指南考慮到合并癥帶來(lái)的多藥并用與臨床簡(jiǎn)約理念之間的矛盾，并建議針對(duì)特定患者實(shí)施整體管理。目前整體管理研究尚存在爭(zhēng)議，但總體而言，基于醫(yī)護(hù)人員的治療方案似乎對(duì)晚期心衰療效顯著。遙測(cè)技術(shù)或許可以作為整體管理方案的補(bǔ)充，有研究報(bào)道植入裝置患者能從遙測(cè)技術(shù)獲益。

    四、HFpEF:合并癥的代表？

    多年來(lái)最令人沮喪的是HFpEF臨床試驗(yàn)。治療射血分?jǐn)?shù)減少心衰患者的理念往往不適用于HFpEF.人口老齡化增加HFpEF患者，而HFpEF患者也更多地集多種疾病于一身。兩項(xiàng)最新研究或許可以解釋這一問(wèn)題。

    Aldo-DHF試驗(yàn)表明醛固酮受體拮抗劑安體舒通改善左室舒張功能，但TOPCAT試驗(yàn)顯示安體舒通不減少?gòu)?fù)合心血管主要終點(diǎn)事件的發(fā)生，RELAX試驗(yàn)則完全是陰性結(jié)果。

    RELAX試驗(yàn)人群中，43%患有糖尿病，19%有COPD,51%有房顫或房撲，35%有貧血。Aldo-DHF試驗(yàn)中，研究對(duì)象同樣存在合并癥但發(fā)生率較低（糖尿病17%,COPD 3%,房顫5%,平均血紅蛋白13.8g/dL）。

    盡管如此，合并癥可能是引起心衰的主要原因，而且有礙心血管治療。針對(duì)HFpEF臨床綜合征，體育鍛煉是藥物之外良好的選擇，因?yàn)殄憻拰?duì)HFpEF以及多種合并癥均有好處。

    五、個(gè)體化治療

    心衰治療需要針對(duì)具體病人制定個(gè)體化心衰治療方案，也需要指南推薦和指南之外的證據(jù)。

    1、CRT治療：收縮功能不全伴QRS小于130ms心衰患者不能從CRT獲益

    從病理生理角度制定個(gè)體化治療方案有著扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。例如心臟再同步化治療（CRT），它對(duì)輕度心衰伴有傳導(dǎo)阻滯和左室收縮不同步的患者有益。能否放寬CRT適應(yīng)癥成為外界關(guān)注的重點(diǎn)，而一項(xiàng)大型臨床研究證實(shí)收縮功能不全伴QRS小于130ms心衰患者不能從CRT獲益。這一陰性結(jié)果尤為有價(jià)值，因?yàn)樵撗芯炕卮鹆伺R床最關(guān)心的問(wèn)題，同時(shí)也證實(shí)了限制CRT使用的病生概念。

    2、基因組關(guān)聯(lián)研究和血漿蛋白質(zhì)組學(xué)或可實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療

    基因組關(guān)聯(lián)研究（GWAS）和血漿蛋白質(zhì)組學(xué)或許可以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，這兩種技術(shù)均能發(fā)現(xiàn)心肌肥厚、慢性或急性失代償心衰的生物學(xué)標(biāo)志，而自由基生成、鐵代謝紊亂以及蒽環(huán)霉素聚集誘導(dǎo)心臟毒性等也都涉及多種多樣的基因。

    不過(guò)，將遺傳學(xué)和臨床信息結(jié)合會(huì)更有優(yōu)勢(shì)，這種結(jié)合可能影響早期心衰治療和/或未來(lái)的特異性預(yù)防止療，而這些也許通過(guò)選擇性的結(jié)合TOP2B的小分子來(lái)實(shí)現(xiàn)。GWAS或許可以鑒定出心臟病新的危險(xiǎn)基因座和易感染色體，從而提出機(jī)制假設(shè)，并通過(guò)功能學(xué)研究來(lái)證明這些假設(shè)，最終開(kāi)辟新的治療途徑。

    遺傳學(xué)在罕見(jiàn)和單一遺傳特性疾病中最能體現(xiàn)價(jià)值，但心臟肥厚和心衰這些病理過(guò)程也在轉(zhuǎn)錄、翻譯以及翻譯后水平受到調(diào)控。我們或許可以由此制定出個(gè)體化治療指南，這也是大眾所期待的。

    六、手術(shù)治療

    1、二尖瓣重建VS二尖瓣置換

    心衰手術(shù)已經(jīng)成為一大熱門(mén)。瓣膜手術(shù)也取得了許多驚人的進(jìn)展。研究證實(shí)二尖瓣重建優(yōu)于人工瓣膜。二尖瓣反流國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)顯示1021名早期實(shí)施二尖瓣重建手術(shù)患者與藥物治療相比，死亡率和心衰風(fēng)險(xiǎn)減少。在缺血性二尖瓣反流患者，瓣膜修復(fù)和置換在12個(gè)月時(shí)收縮末容積相似，但在二尖瓣修復(fù)組，中重度二尖瓣反流復(fù)發(fā)率高于置換組（32.6%VS2.3%）。瓣膜手術(shù)因可能影響心衰而受到內(nèi)科介入治療的挑戰(zhàn)，這一點(diǎn)將會(huì)在本雜志另一專(zhuān)題中討論。

    2、外科左室重建需明確心衰患者獲益亞群

    相反，外科左室重建仍需等待從該手術(shù)中獲益的心衰患者亞群的標(biāo)準(zhǔn)制定出來(lái)才有可能實(shí)行。STICH研究表明不進(jìn)行活性試驗(yàn)可能阻礙進(jìn)一步深入的研究。如果按活性試驗(yàn)將病人按預(yù)設(shè)程序分類(lèi)，STICH試驗(yàn)的結(jié)果可能會(huì)不同。目前急切需要預(yù)先精確測(cè)試患者心肌缺血和活性程度的研究。

    七、新治療方案

    盡管心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療取得一定成功，但心衰發(fā)病率和死亡率仍居高不下。在ACEIs標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上增加ARBs或腎素抑制劑阿利吉侖不增加益處，反而增加副作用。這些研究表明抑制腎素血管緊張素的治療方案已達(dá)到極限。阿利吉侖是否優(yōu)于舊藥或者聯(lián)合用藥在不患有糖尿病等特定患者中是否有效等問(wèn)題尚不清楚。

    標(biāo)準(zhǔn)化治療可能未被受試人員接受以及新藥必須在標(biāo)準(zhǔn)治療之上等倫理問(wèn)題使臨床研究陷入了困境。例如比較ACEI與血管舒張藥物，比較ARB和ACEI等研究。我們或許應(yīng)該質(zhì)疑這些教條思想，因?yàn)樾滤幙赡芨玫娜〈?，而并非?yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。這一點(diǎn)在正在進(jìn)行的ATMOSPHERE試驗(yàn)中有所體現(xiàn)，該試驗(yàn)包括比較阿利吉侖和依那普利這一分支試驗(yàn)。

    我們也應(yīng)該考慮減少藥品和治療準(zhǔn)則，在減少治療準(zhǔn)則方面，有一條我們似乎做得不錯(cuò)，那就是洋地黃類(lèi)藥物。研究表明服用***患者，即便是房顫發(fā)作，也無(wú)獲益，反而增加死亡率。洋地黃藥物已被多次宣判**，進(jìn)一步回顧性或注冊(cè)研究將進(jìn)一步減少其使用證據(jù)。

    不管怎樣，我們需要新的藥物治療理念，而不是基于現(xiàn)有概念的新藥。在達(dá)到臨床研究水平的新藥中，靜脈補(bǔ)鐵藥物體現(xiàn)了新的藥物治療理念。靜脈補(bǔ)鐵藥物所發(fā)揮的作用與貧血無(wú)關(guān)表明其擁有至今未知的新的作用機(jī)制。中性?xún)?nèi)肽酶抑制劑或新的可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑可能成為其它新概念藥物。

    其它未進(jìn)入臨床研究的新藥可能具有良好的前景?；蛑委熆赡艽龠M(jìn)受體或受體激酶表達(dá)，而這些是傳統(tǒng)藥物目前無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。MicroRNA是另一種等待臨床評(píng)價(jià)的靶點(diǎn)。最后，細(xì)胞治療如火如荼的在進(jìn)行。骨髓細(xì)胞或內(nèi)源性心臟干細(xì)胞冠脈給藥或許可以改善心功能。

    小結(jié)：

    2013年遺留的許多心衰研究問(wèn)題有待2014年的研究來(lái)解決。現(xiàn)行指南仍有許多缺陷，但我們正在不斷完善。在治療急性心衰和舒張性心衰方面有新的希望；心臟手術(shù)以及瓣膜介入治療仍需等待證明它們與心衰的關(guān)系才能有所進(jìn)展。目前已經(jīng)清楚哪些患者可以從心衰整體管理中獲益，存在爭(zhēng)議的細(xì)胞治療似乎也在緩慢、有希望的前行；基因和蛋白質(zhì)組學(xué)用于心衰治療上仍比較久遠(yuǎn)，但我們?nèi)钥梢詮难C的個(gè)體化診斷和治療上堅(jiān)定我們的希望。這些進(jìn)步會(huì)增加心衰管理的復(fù)雜程度，也將需要越來(lái)越多的跨領(lǐng)域研究。

    相關(guān)資源下載：
    2012 ESC急慢性心力衰竭的診斷與治療指南
    2013美國(guó)ACCF AHA心衰指南