一、黑色素瘤簡介

    惡性黑色素瘤，是一種高度惡性的黑色素細(xì)胞腫瘤，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，主要涉及皮膚。黑色素瘤是發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，年增長率為3%——5%。黑色素瘤是由遺傳性基因變異和所處環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的，最重要的外源性致病因素是暴露在紫外線的照射中。黑色素瘤診斷包括病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
    黑色素瘤診斷方法主要包括查體、病理組織學(xué)檢查和影像學(xué)檢查（包括超聲顯像、CT、MRI和PET—CT）。
    黑色素瘤早期治療以手術(shù)為主，手術(shù)方式為擴(kuò)大切除，擴(kuò)切范圍根據(jù)T分期（浸潤深度）決定。

    二、黑色素瘤病因

    皮膚黑色素瘤的病因目前唯一的證據(jù)是與過度接受紫外線照射相關(guān)。日光中的紫外線灼傷皮膚并誘導(dǎo)DNA突變。紫外線中的UVA（UltravioletA）和UVB（UltravioletB）都能誘導(dǎo)黑色素瘤的發(fā)生，但UVB是對黑色素細(xì)胞中某種基因起破壞作用并誘導(dǎo)發(fā)病的主要原因。UVA還能抑制免疫系統(tǒng)的某些功能，從而加速腫瘤的形成。白種人中最常見的病理類型（淺表擴(kuò)散型和結(jié)節(jié)型）與長期或間歇性高強(qiáng)度的紫外線照射明確相關(guān)。另外光敏型皮膚易生雀斑，有大量普通痣或發(fā)育異常的痣以及皮膚癌家族史等通常被認(rèn)為是發(fā)病的高危人群。亞洲（包括我國）和非洲地區(qū)黑色素瘤患者的原發(fā)病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接觸紫外線極少的地方，其病因仍不明確。不恰當(dāng)?shù)奶幚碛锌赡苷T發(fā)色素痣惡變和迅速生長，如刀割、繩勒、鹽腌、激光和冷凍等局部**。內(nèi)分泌、化學(xué)、物理因素對黑色素瘤的發(fā)生是否有影響還不得而知。

    三、黑色素瘤病理解剖

    病變多發(fā)生于真皮和表皮交界處，瘤細(xì)胞類似痣細(xì)胞，但明顯異型，細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)充滿黑色素，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和黑色素量的不一，可分5型：

    1.大上皮樣細(xì)胞多見，細(xì)胞呈多邊形。
    2.小上皮樣細(xì)胞核大而不典型。
    3.梭形細(xì)胞胞質(zhì)呈原纖維樣，核大染色深。
    4.畸形細(xì)胞為單核或多核。
    5.樹枝突細(xì)胞比正常黑色素細(xì)胞大，胞核異型，瘤細(xì)胞對酪酶呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，含黑色素少時(shí)，在HE切片內(nèi)難以證實(shí)，故有“無黑色素性黑色素瘤”之稱，但若用銀染色，在少數(shù)細(xì)胞內(nèi)仍可檢出黑色素。

    四、黑色素瘤分類分型

    按黑色素瘤形態(tài)分為2型

    （1）結(jié)節(jié)型黑色素瘤：病變呈結(jié)節(jié)狀高出皮面，顏色多呈黑色，也可為褐色，藍(lán)黑色，灰白色和淡紅色，周圍繞以紅暈，表面光滑，呈息肉樣或菜花樣，發(fā)展迅速可自行潰破而滲血。此型很早發(fā)生轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)預(yù)警區(qū)域性淋巴結(jié)腫大，并常轉(zhuǎn)移至肺、腦、肝等臟器。轉(zhuǎn)移前接受治療者，5年生存率為50%——60%.

    （2）淺表型黑色素瘤：或稱濕疹樣癌，生長較慢，轉(zhuǎn)移也較遲。5年生存率為70%.

    五、黑色素瘤輔助檢查

    5.1 黑色素瘤優(yōu)先檢查

    5.1.1 黑色素瘤優(yōu)先檢查： 血清免疫標(biāo)記

    檢查描述：
    1.抗人黑色素瘤血清做間接免疫熒光標(biāo)記黑色素組織，當(dāng)抗血清稀釋為1∶2時(shí)，最高陽性率可達(dá)89%.
    2.用Vacca雙PAP免疫酶標(biāo)記法標(biāo)記測定，當(dāng)抗血清稀釋度為1∶400時(shí)，82.14%呈陽性反應(yīng)。

    5.1.2 黑色素瘤優(yōu)先檢查： 色素原檢查

    檢查描述：
    黑色素原經(jīng)腎排出后氧化，使尿液呈暗褐色，稱黑色尿。若在尿液中加入氯化鐵、重鉻酸鉀、硫酸，可促進(jìn)其氧化，再加硝酸鈉，尿液呈紫色；先加醋酸，再加氫氧化鈉，尿液呈藍(lán)色。

    5.2 黑色素瘤優(yōu)先檢查：黑色素瘤并發(fā)癥

    遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移：
    晚期可能并發(fā)淋巴結(jié)等部位的遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。

    六、黑色素瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)

    臨床分期

    臨床分期根據(jù)原發(fā)灶的范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況和影像學(xué)檢查有否遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移等結(jié)果來估測病期。

    （1）Ⅰ期：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
    （2）Ⅱ期：伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
    （3）Ⅲ期：伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

    七、黑色素瘤鑒別診斷

    7.1 具有黑色素性的病變

    體征/癥狀鑒別：

    （1）幼年性藍(lán)色素瘤，為良性，呈紫紅色豆粒大小結(jié)節(jié)，色素分布均勻，邊緣光滑，無毛發(fā)，局部皮膚變薄，切片檢查黑色素缺如。
    （2）色素性基底細(xì)胞癌。
    （3）頭皮纖維瘤，生長緩慢，表面常有均勻色素，界限清楚，瘤質(zhì)常較硬，與表皮粘連緊密。
    （4）日光性雀斑樣痣，多見于老年人，日光曝曬部位，色素均勻，邊緣整齊。
    （5）某些血管性疾病，如頭皮血管瘤、栓塞性毛細(xì)血管性動(dòng)脈瘤等。

    7.2 非色素性病變

    體征/癥狀鑒別：
    與無色素性黑色素瘤類似，如化膿性肉芽腫，有局部炎癥史，鑒別不難。

    八、黑色素瘤治療細(xì)則

    8.1黑色素瘤治療細(xì)則：手術(shù)切除

    宜早期施行對原發(fā)瘤的切除，若冷凍切片證實(shí)為黑色素瘤，則手術(shù)應(yīng)做擴(kuò)大切除。傳統(tǒng)理論認(rèn)為切除范圍應(yīng)包括瘤外5cm區(qū)域。但近年來傾向于同意Mohs的觀點(diǎn)，認(rèn)為面部只需切除瘤外1cm區(qū)域，其他部位黑色素瘤切除瘤外2cm區(qū)域即已足夠。術(shù)后4——6周，可根據(jù)頭皮淋巴結(jié)引流方向作區(qū)域性頭頸部淋巴清除，有利于提高生存率。

    8.2黑色素瘤治療細(xì)則： 物理治療

    適用于淺表型和早期病變，可用激光或液氮，術(shù)后輔以放射治療。

    8.3 黑色素瘤治療細(xì)則：化學(xué)治療

    對已轉(zhuǎn)移者，化療可延緩病情惡化。

    （1）抗黑色素瘤素（三嗪咪唑胺，簡稱DIC或DTIC），每天2.5mg/kg加入150ml5%葡萄糖液或生理鹽水中快速靜脈滴注（10——15min），連用10天為一療程，3周后可做第2療程。具有抑制骨髓和胃腸道反應(yīng)及感冒樣癥狀。應(yīng)用第2療程前須做白細(xì)胞數(shù)檢查。對晚期患者可試行同側(cè)頸外動(dòng)脈插管，

    便于多次連續(xù)注射治療，以提高療效。

    （2）雙氫氯乙亞硝脲（BCNU），每天2.5mg/kg加入250——500ml葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，每周2次，連用3周為一療程。

    （3）洛莫司?。–CNU）200mg一次口服，每6周1次，服藥前注射甲氧氯普胺（滅吐靈）以防嘔吐。洛莫司?。–CNU）亦具有抑制骨髓作用，需反復(fù)檢查白細(xì)胞數(shù)。

    8.4 黑色素瘤治療細(xì)則：免疫治療

    應(yīng)用自身腫瘤制成的疫苗，皮內(nèi)注射，每周1——2次。此外，可選用阿地白介素（白細(xì)胞介素-2）（每天2萬U,20天為一療程）、卡介苗接種、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、LAK細(xì)胞、中草藥等以提高免疫力。

    九、黑色素瘤預(yù)后

    黑色素瘤預(yù)后預(yù)后：黑色素瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率均較高，預(yù)后差。影響預(yù)后的因素包括：

    1.與腫瘤浸潤深度有關(guān)根據(jù)世界衛(wèi)生組織對一組惡性黑色素隨訪的結(jié)果，預(yù)后與腫瘤厚度有密切關(guān)系。腫瘤≤0.75mm者，5年生存率為89%,≥4mm者僅25%.
    2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為77%,而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅31%.生存率還與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多少有關(guān)。
    3.病灶部位惡性黑色素瘤的發(fā)生部位與預(yù)后有關(guān)。發(fā)生于軀干者預(yù)后最差，5年生存率為41%;位于頭部者次之，5年生存率為53%;四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%,上肢者60%;發(fā)生于黏膜的黑色素瘤預(yù)后則更差。
    4.年齡與性別一般認(rèn)為女性病人明顯好于男性，年齡輕者比年老者為好。
    5.手術(shù)方式即腫瘤厚度與切除范圍有關(guān)，厚度≤0.75mm,切除范圍距腫瘤邊緣2——3cm;>4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規(guī)格的區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，常會(huì)促進(jìn)腫瘤向全身播散，影響預(yù)后。預(yù)防：無特殊。