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推進(jìn)我國胸痛中心建設(shè),加強(qiáng)急性心腦血管疾病救治

2015-09-17 23:04 閱讀:2113 來源:醫(yī)脈通 作者:林* 責(zé)任編輯:林夕
[導(dǎo)讀] 2015年3月,國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)急性心腦血管疾病急救體系建設(shè)的通知》,首次對各級醫(yī)院在心腦血管病的救治方面提出了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)。

    2015年3月,國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)急性心腦血管疾病急救體系建設(shè)的通知》,首次對各級醫(yī)院在心腦血管病的救治方面提出了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)?!锻ㄖ窂?qiáng)調(diào)加強(qiáng)急診急救體系建設(shè),建立急性心腦血管病救治規(guī)范和持續(xù)質(zhì)量評估機(jī)制,旨在促進(jìn)各級醫(yī)院建立心腦血管病的急救綠色通道,將胸痛中心建設(shè)納入國家政策,提升各級醫(yī)院心腦血管病的急救能力。

    日前,在第十八次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會期間,**總醫(yī)院胸痛中心行政總監(jiān)、急診科主任秦偉毅教授介紹了我國胸痛中心的建設(shè)情況,解讀了指南推薦,分享急性冠脈綜合征(ACS)等胸痛相關(guān)疾病的急診規(guī)范診療流程,并強(qiáng)調(diào)規(guī)范化胸痛診斷與治療對早期識別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源的重要意義。

    臨床亟需落實(shí)急診指南工作流程,實(shí)現(xiàn)及時有效診療作為常見的心血管疾病臨床癥狀,胸痛涉及多個系統(tǒng)和器官,病因復(fù)雜且病情程度輕重不一。根據(jù)2014年《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》,胸痛包括致命性胸痛和非致命性胸痛,前者是急診最為關(guān)注的診治對象。急診就診的胸痛患者中,急性冠脈綜合征(ACS)高居致命性胸痛病因首位。ACS是急診科必須處理的危重病癥。但在我國醫(yī)院分科越來越細(xì),??扑皆絹碓礁?,因此,如何提高急診醫(yī)生心血管疾病診斷能力是當(dāng)前急診科面臨的艱巨挑戰(zhàn)。有數(shù)據(jù)指出,出現(xiàn)胸痛癥狀的患者中,以冠心病、心肌梗死為主,且一半患者屬于毫無征兆的急性心肌梗死(AMI),近一半AMI患者尚未送至醫(yī)院即宣告死亡。

    ACS的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈狹窄,急診時需要早期快速識別、鑒別診斷,并在最短時間內(nèi)緊急開通病變血管,及時救治AMI患者。如何在最短的時間內(nèi)接診、檢查、急診手術(shù),建立快速有效的診治流程是國內(nèi)外公認(rèn)的醫(yī)學(xué)新課題。美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟學(xué)會(AHA)指南推薦,患者從進(jìn)入醫(yī)院大門到心臟冠狀動脈球囊擴(kuò)張(D2B)的搶救時間應(yīng)控制在90分鐘以內(nèi);歐洲心臟病學(xué)會(ESC)指南建議,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者應(yīng)在首次就診后2小時內(nèi)完成經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI);我國中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會指南指出,如診斷為STEMI,要求10分鐘內(nèi)完成首份心電圖,30分鐘內(nèi)開始溶栓治療,90分鐘內(nèi)完成球囊擴(kuò)張。然而,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,我國患者從發(fā)病到首次醫(yī)療接觸需3-4小時,僅少部分STEMI患者可在指南推薦時間內(nèi)獲得PCI治療。因此,改善我國急性胸痛和ACS治療規(guī)范,建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道以及落實(shí)指南工作流程至關(guān)重要。

    規(guī)范ACS救治流程,建立危險分層概念

    ACS包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UA),其中后兩種類型統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。

    2015年,衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者醫(yī)療救治技術(shù)方案》制定了STEMI患者救治的規(guī)范流程,建議當(dāng)患者胸痛發(fā)作,快速呼叫120,醫(yī)務(wù)人員達(dá)到現(xiàn)場對患者進(jìn)行首次醫(yī)療接觸,需在10分鐘內(nèi)完成首份心電圖,20分鐘內(nèi)得出心肌肌鈣蛋白(cTnT/cTnI)檢測結(jié)果。同時對救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程、急診PCI流程、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程、靜脈溶栓流程、溶栓后PCI流程、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程、確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因、出院前評估/二級預(yù)防及隨訪11項(xiàng)流程進(jìn)行了詳細(xì)說明。

    在NSTE-ACS患者救治中情況更為復(fù)雜,急診醫(yī)生在管理胸痛患者人群時面臨雙重挑戰(zhàn)。一方面,ACS臨床表現(xiàn)多樣性,從無癥狀到胸悶、胸痛、牙痛、頸痛、腹痛甚至猝死,醫(yī)生必須重視評估癥狀不典型的ACS患者以減少誤診;另一方面,根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)診斷的ACS也存在誤診的可能,醫(yī)生需要利用多種方法確定或排除ACS的診斷。2014年《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》規(guī)范了NSTE-ACS救治流程,并對胸痛患者風(fēng)險規(guī)避做出了詳細(xì)說明。針對有胸痛表現(xiàn)、臨床征象、心電圖改變等的患者,推薦使用GRACE ACS風(fēng)險評估模型評分。根據(jù)院內(nèi)死亡風(fēng)險和出院后六個月死亡風(fēng)險,將患者分為低危、中危和高危,高危NSTE-STEMI患者按照STEMI流程處理,中?;颊哌M(jìn)一步觀察,在規(guī)定72小時內(nèi)進(jìn)一步介入治療,對低危患者進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)評估危險情況。

    因此,在急診中建立ACS患者危險分層意義重大。根據(jù)2014年AHA/ACC 發(fā)布的NSTE-ACS管理指南對早期風(fēng)險評估的推薦意見,對癥狀提示ACS的患者,應(yīng)迅速評估ACS可能性,包括在到達(dá)急診科或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查;在所有癥狀提示ACS的患者中,應(yīng)在癥狀發(fā)作后3-6小時內(nèi)連續(xù)檢測cTnT/cTnI水平。

    此外,在診斷、預(yù)后評估中,cTnT/cTnI的初檢、復(fù)檢和連續(xù)檢測均具有重要價值?!杜R床實(shí)踐中心肌鈣蛋白的應(yīng)用及注意事項(xiàng)》指出,cTnT/cTnI與心肌壞死范圍成正相關(guān),其升高不僅用于診斷AMI,也是評價心肌壞死嚴(yán)重程度極為重要的指標(biāo)。當(dāng)臨床癥狀和心電圖不足以診斷心肌梗死時,應(yīng)連續(xù)進(jìn)行cTnT/cTnI檢測,如cTnT/cTnI升高符合AMI的變化規(guī)律,則可診斷。

    急性胸痛的診療趨勢:建立胸痛中心

    胸痛中心是對急性胸痛為主的急危重癥患者提供的快速診療通道,通過全新的管理理念和多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療模式,并依照規(guī)范化的胸痛診治流程,實(shí)現(xiàn)早期快速準(zhǔn)確診斷、危險評估分層、正確分流、科學(xué)救治和改善預(yù)后,縮短救治時間。

    胸痛中心作為創(chuàng)新的醫(yī)療急救模式,在歐美國家已非常成熟,成為了衡量AMI救治水平的重要標(biāo)志之一。全球第一家胸痛救治單位于1981年在美國巴爾地摩 St. ANGLE 醫(yī)院建立,至今美國胸痛中心已發(fā)展到5,000余家,并納入醫(yī)保支付范圍。與傳統(tǒng)住院救治方案相比,胸痛中心顯著降低了胸痛確診時間和STEMI再灌注治療時間,縮短了住院時間、再次就診次數(shù)和再住院次數(shù),減少了不必要的檢查費(fèi)用,改善患者健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度,同時可準(zhǔn)確篩查出心肌缺血低?;颊?,減少誤診、漏診及過度治療。

    繼美國胸痛中心協(xié)會和德國心臟病學(xué)會認(rèn)證體系之后,中國胸痛中心認(rèn)證體系成為國際上第三個認(rèn)證體系。2013年9月14日,中國胸痛中心自主認(rèn)證體系正式啟動,國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局授權(quán)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會負(fù)責(zé)中國胸痛中心認(rèn)證工作。分會成立專門的中國胸痛中心認(rèn)證工作專家委員會,目前已進(jìn)入第五批認(rèn)證,迄今已有25家醫(yī)院通過了認(rèn)證,另有19家醫(yī)院進(jìn)入現(xiàn)場核查階段。通過胸痛中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院體系,可以提高周邊社區(qū)醫(yī)院以及非PCI醫(yī)院的救治能力,改善患者總?cè)毖獣r間。目前,胸痛中心在中國尚處于起步階段,促進(jìn)和規(guī)范我國胸痛中心建設(shè),提高ACS診治水平,尚需臨床醫(yī)生和各研究機(jī)構(gòu)共同努力。

    中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)包括五大要素:基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對ACS患者的評估和救治、持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)與教育,并要求胸痛中心應(yīng)配備12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)、床旁檢測(POCT)儀、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、超聲心動圖、胸部X線機(jī)以及信息技術(shù)的應(yīng)用。其中,建立快速的床旁檢測手段要求首次醫(yī)療接觸后快速完成肌鈣蛋白T(TnT)、D-二聚體、NT-proBNP檢測,從抽血到獲得結(jié)果應(yīng)小于20分鐘。

    羅氏診斷可為臨床提供床旁檢測的全面解決方案。其中,cobas? h 232心臟標(biāo)志物檢測儀僅需三個步驟、15分鐘即可獲取準(zhǔn)確結(jié)果,基于羅氏獨(dú)有的高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)和NT-proBNP檢測,具有優(yōu)秀的敏感性和特異性,與實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果一致。尤其是肌鈣蛋白(cTnT/cTnI)檢測,目前市場上cTnI(包括hs-cTnI)檢測產(chǎn)品有很多種,標(biāo)準(zhǔn)化和一致性存在一定困難,檢測結(jié)果之間差異較大。相對而言,cTnT(包括hs-cTnT)檢測產(chǎn)品只有一種,其標(biāo)準(zhǔn)化和一致性問題相對較小,且就長期預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性而言,hs-cTnT檢測可能優(yōu)于hs-cTnI檢測,能有效幫助實(shí)現(xiàn)ACS早期快速診斷,有助于醫(yī)生更快做出醫(yī)療決策。同時cobas? h 232心臟標(biāo)志物檢測儀小巧便攜可置于急救車上,并將檢測結(jié)果的數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程傳輸,滿足院前急救、胸痛中心和社區(qū)醫(yī)療的需求。此外,羅氏診斷cobas e411免疫檢測平臺9分鐘內(nèi)即可完成hs-cTnT、NT-proBNP、CK-MB、Myoglobin、PCT等檢測,滿足臨床急診對于疾病診斷的快速報告和診斷項(xiàng)目日益增加的需求。

    基于cobas? IT 1000軟件和cobas? bge link軟件,可對配置在各科室的cobas? b 123血?dú)夥治鰞x,cobas? b 221血?dú)夥治鰞x,cobas? h 232心臟標(biāo)志物檢測儀等POCT檢測設(shè)備進(jìn)行遠(yuǎn)程統(tǒng)一管理,通過實(shí)時監(jiān)測設(shè)備狀態(tài)和數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制。同時cobas? academy可對操作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、考核、持證上崗,全面確保POCT檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。
 


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