8、查對制度

　　8.1 臨床科室

　　8.1.1 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

　　8.1.2 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

　　8.1.3 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　8.1.4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　8.1.5 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

　　8.2手術室

　　8.2.1 接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

　　8.2.2 手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

　　8.2.3 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

　　8.3 藥房

　　8.3.1 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

　　8.3.2 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

　　8.4 輸血科

　　8.4.1 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

　　8. 4.2 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

　　8.5 檢驗科

　　8.5.1 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

　　8.5.2 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)和質(zhì)量。

　　8.5.3 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

　　8.5.4 檢驗后，查對目的、結(jié)果。

　　8.5.5 發(fā)報告時，查對科別、病房。

　　8.6 病理科

　　8.6.1 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

　　8.6.2 制度片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量。

　　8.6.3 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

　　8.6.4 發(fā)報告時，查對單位。

　　8.7 放射科

　　8.7.1檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

　　8.7.2 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

　　8.7.3 發(fā)報告時，查對科別、病房。

　　8.8 各臨床及相關醫(yī)技科室

　　8.8.1 各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

　　8.8.2 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。

　　8.8.3 高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

　　8.8.4 **治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

　　8.9 **室

　　8.9.1 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

　　8.9.2發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

　　8.9.3收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

　　8.10 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

　　8.10.1 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

　　8.10.2 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

　　8.10.3 發(fā)報告時查對科別、病房。

　　9、病歷書寫規(guī)范與管理制度

　　9.1 病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

　　9.2 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

　　9.3 新 入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回 顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。

　　9.4 書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查書寫。

　　9.5 病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應審查修改并簽字。

　　9.6 再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。

　　9.7 病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

　　9.8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

　　9.9 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。

　　9.10 手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結(jié)，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。

　　9.11 凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。

　　9.12 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

　　9.13 各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。