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重癥急性胰腺炎相關(guān)診治指南解讀

2012-08-16 14:37 閱讀:3912 來源:中國實用外科雜志 責(zé)任編輯:申瓊鶴
[導(dǎo)讀] 急性胰腺炎呈突發(fā)起病的特點,疾病初起與演變千差萬別,存在同病異相或同相異病的現(xiàn)象。重癥急性胰腺炎相關(guān)診治指南制定的目的是為了規(guī)范其診治過程,為了在復(fù)雜多變的病程中能選用相應(yīng)的對策。基于全面考慮,實施急性胰腺炎的治療,根據(jù)急性胰腺炎的特點,

    急性胰腺炎呈突發(fā)起病的特點,疾病初起與演變千差萬別,存在同病異相或同相異病的現(xiàn)象。重癥急性胰腺炎相關(guān)診治指南制定的目的是為了規(guī)范其診治過程,為了在復(fù)雜多變的病程中能選用相應(yīng)的對策?;谌婵紤],實施急性胰腺炎的治療,根據(jù)急性胰腺炎的特點,力求做到基于生理的異相同治的基本措施優(yōu)先到位,包括解除致病因子、維持液體平衡、疏通胃腸道功能、控制胰腺壞死與液體積聚相關(guān)并發(fā)癥和升階梯營養(yǎng)喂養(yǎng)。而同病異治,基于臨床分型的具體措施涵蓋于基本措施之中,包括手術(shù)指征、手術(shù)時機及手術(shù)方式。

    解除致病因子

    主要包括解除膽道梗阻、降低血脂和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等措施。解除病因或誘發(fā)因素?zé)o疑有助于緩解病情,如膽源性胰腺炎通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或手術(shù)引流膽道、取出膽總管遠端結(jié)石;酒精性胰腺炎需要糾正飲酒所致代謝紊亂,如高血糖和高滲透壓;高血脂性急性胰腺炎需要糾正高血脂、限用脂肪乳劑、停用可能造成脂肪代謝紊亂的藥物;高血鈣急性胰腺炎需要查明高血鈣原因,采取相應(yīng)的降鈣治療;外傷性急性胰腺炎的防止需要明確傷情、力求以簡單的方法處理胰腺損傷。

    維持液體平衡

    液體治療,包括早期液體復(fù)蘇及隨后的體液平衡調(diào)節(jié)。根據(jù)病情需要,調(diào)節(jié)液體靜脈輸注的速度、量、張力、晶膠比,必要時應(yīng)用調(diào)節(jié)血管張力的藥物、改善微循環(huán)和調(diào)節(jié)免疫炎性反應(yīng)的藥物。液體治療開始時,可以按照先鹽后糖、先晶后膠、見尿補鉀的原則進行,但是更細致需要根據(jù)出入平衡及生化指標加以調(diào)節(jié)。

    ICU 治療的目標是在最低的干預(yù)下使內(nèi)環(huán)境達到穩(wěn)定。在內(nèi)環(huán)境尚未穩(wěn)定、可能存在高血脂或存在脂代謝異常者,不宜應(yīng)用脂肪乳。葡萄糖與胰島素配合應(yīng)用,能補充能量、緩解應(yīng)激時胰島素抵抗及胰腺功能障礙所致胰島素濃度不足,有利于血糖穩(wěn)定及血脂下降。

    疏通胃腸道功能

    胰腺休息療法,實際上是通過禁食、上消化道減壓引流、通便、灌腸等措施達到全消化道減負荷,從而達到胰腺休息的效果。通過胃腸減壓排空上消化道,并觀察每日胃腸減壓的液體量;應(yīng)用生大黃胃管注入或保留灌腸,疏通腸道功能、保護腸黏膜屏障。這些措施能減輕胃腸道功能負荷、腸菌易位和內(nèi)毒素易位。消化液的額外丟失需要分類記錄,能從中反應(yīng)胃腸道功能狀態(tài)。觀察病人胃腸減壓引出液的量與性狀及排氣、排便情況,腸鳴音聽診作為最簡便、有效的無創(chuàng)臨床監(jiān)測方法,有助于了解胃腸道功能狀態(tài)。

    胃腸道的功能需要從多方面加以觀察。病人對胃腸道刺激的感覺和感受,雖然通常是模糊、彌散而不易精確定位的,但確能反應(yīng)人體的機能狀態(tài)。胃腸道組織結(jié)構(gòu)完備是營養(yǎng)吸收的前提,黏膜的上皮、緊密連接、基膜的完好,腸道皺襞、絨毛、微絨毛、細胞膜上的糖蛋白寡糖鏈,為吸收功能提供了巨大的吸收面積。這些結(jié)構(gòu)是易損傷的,需要注意保護。

    因腸系膜受胰性壞死的侵蝕,可能出現(xiàn)腸道血運和運動功能障礙,部分病人出現(xiàn)急性結(jié)腸擴張、結(jié)腸瘺。為保護腸道的功能與活力、控制感染,有時需要進行腸造口,幫助病人渡過難關(guān)。對于曠置的結(jié)腸,可通過間斷以生理鹽水清潔灌腸,繼而間斷以熱淀粉糊保留灌腸,促進曠置腸管功能的恢復(fù)與修復(fù),減輕炎性反應(yīng)及廢用性萎縮。

    控制胰腺壞死與液體積聚相關(guān)并發(fā)癥

    經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者多年的探索,重癥急性胰腺炎的手術(shù)治療觀點已經(jīng)基本達成共識。胰腺壞死、胰周液體積聚及其相關(guān)并發(fā)癥是重癥急性胰腺炎的基本表現(xiàn),應(yīng)用芒硝腹部外敷,觀察其演變趨勢,如病情緩解,且未出現(xiàn)感染,胰腺壞死以纖維素增生的形式達到逐漸修復(fù),液體積聚自行吸收,或形成胰腺假性囊腫待后期作內(nèi)引流。

    在急性反應(yīng)期,如果發(fā)生早期器官功能障礙及腹內(nèi)高壓,表現(xiàn)為暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)、腹腔間隔室綜合征(ACS)需要早期引流。由于腹內(nèi)高壓(IAH)直接影響腸道及腹腔內(nèi)臟的血液灌注,進而加重腹腔臟器的水腫,進一步造成腹腔內(nèi)壓的升高,當(dāng)腹腔內(nèi)壓升高超出腹壁的彈性伸展范圍,將造成腹腔內(nèi)壓的急驟升高。腹內(nèi)高壓導(dǎo)致腎小球濾過壓下降、呼吸潮氣量下降、胃腸道灌注壓下降,加重代謝性酸中毒,直接威脅腎功能等導(dǎo)致多器官功能障礙。腹內(nèi)高壓還能導(dǎo)致回心血量下降和心輸出量下降。當(dāng)通過非手術(shù)治療,腹腔內(nèi)壓沒有緩解甚至反而進行性升高時,則應(yīng)引起警惕。臨床上,通常以IAP >2.45 kPa(25 cmH2O)作為警戒線。如IAP >2.45 kPa 時應(yīng)考慮手術(shù),手術(shù)目的是通過小網(wǎng)膜囊和腹膜后間隙減壓、灌洗引流,緩解局部和全身的改變,幫助病人渡過難關(guān)。

    在病人度過急性反應(yīng)期后,如果出現(xiàn)感染征象或者出現(xiàn)胃腸功能障礙,要考慮到胰腺壞死感染或胰腺膿腫的可能,需要通過增強CT 掃描幫助確立診斷。胰腺壞死感染及胰周膿腫,應(yīng)及時手術(shù)治療。包裹局限的感染病灶容易通過一次引流手術(shù)奏效。引流手術(shù)的徑路,需要根據(jù)病灶的部位和范圍加以選用,在雙肋緣下3 cm 行弧形切口,經(jīng)小網(wǎng)膜囊徑路,便于清創(chuàng)、引流胰腺及其周圍的病灶;經(jīng)髂前上棘內(nèi)上3 cm 做髂腰部斜行切口止于腋后線的前方,經(jīng)腹膜外徑路,適用于結(jié)腸后、髂窩及腎旁間隙的清創(chuàng)引流。利用經(jīng)切口放置的Chaffin 三腔引流管,術(shù)后做持續(xù)灌洗促進痊愈。簡而言之,手術(shù)與引流的徑路宜選擇在內(nèi)臟間隙或腹膜外途徑,以減少感染的擴散、限制損傷、較少對胃腸道的干擾。

    升階梯營養(yǎng)喂養(yǎng)

    在輸注營養(yǎng)液之前,先根據(jù)內(nèi)環(huán)境的狀態(tài),有無高血糖、高滲透壓、高血脂或水電解質(zhì)缺失,選擇生理鹽水、清水、等滲葡萄糖溶液或糖鹽水輸注,輸注時調(diào)整輸注液的溫度、調(diào)節(jié)輸注速度,以適應(yīng)腸道功能。待腸功能適應(yīng)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后,即可輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。逐步增加輸注總量,觀察輸注時病人的感覺、感受,監(jiān)測血糖及水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉,屬于腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,需要減慢或暫停使用,并分析原因。

    胰島功能不足的病人,以微量泵同步輸注胰島素,能順利控制高血糖,但要注意加強監(jiān)測,隨著血糖降低及時減少胰島素的輸注劑量。

    營養(yǎng)支持是全身治療的關(guān)鍵措施。腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用能直接給養(yǎng)腸黏膜,增進其蠕動、消化、吸收及屏障功能,胃腸功能啟用時還能調(diào)動病人的信心、配合能力與生理機能,有助于病人的整體恢復(fù)。在恢復(fù)過程中逐步增加活動,通過功能鍛煉達到全面恢復(fù)??漳c營養(yǎng)向經(jīng)口飲食的過渡,需要在全面了解病情的基礎(chǔ)上,謹慎開始,盡量減少或減輕病情的反復(fù)。引流管的拔出條件是既無殘腔和殘存感染滲出存在,亦無胰瘺存在。過早拔出引流管,有可能影響病人恢復(fù)。

    (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院  雷若慶   張中文  許志偉;泰安中心醫(yī)院   王慶剛)


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