在過(guò)去幾十年中，心臟營(yíng)養(yǎng)學(xué)風(fēng)潮曾反復(fù)幾次出現(xiàn)。觀察性研究數(shù)據(jù)顯示，營(yíng)養(yǎng)元素缺失與心血管疾病預(yù)后不良明顯相關(guān)，從而出現(xiàn)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)元素的熱潮。后來(lái)小樣本的關(guān)于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)元素的干預(yù)試驗(yàn)得到各種各樣的結(jié)果，而由于研究設(shè)計(jì)的異質(zhì)性，薈萃分析也沒(méi)有得出確切結(jié)論。對(duì)這個(gè)問(wèn)題醫(yī)務(wù)人員和大眾一樣感興趣，誰(shuí)不希望能夠通過(guò)單純營(yíng)養(yǎng)元素的補(bǔ)充來(lái)提高健康水平呢？最后，大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）也沒(méi)能揭示某些營(yíng)養(yǎng)元素能帶來(lái)的確切益處（維生素C、E,β胡蘿卜素、能降低同型半胱氨酸的葉酸及最近的ω-3脂肪酸），在某些情況下甚至可帶來(lái)危害（維生素E）。

    維生素D與心血管疾病之間關(guān)聯(lián)的證據(jù)是強(qiáng)大的。越遠(yuǎn)離赤道的地區(qū)維生素D缺乏的患病率越高，以北歐國(guó)家居首。類(lèi)似的，越遠(yuǎn)離赤道的地區(qū)糖尿病、高血壓、心血管疾病的患病率也越高。流行病學(xué)研究顯示，維生素D缺乏不僅與心血管疾病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、代謝綜合征、左心室肥厚）相關(guān)，而且與心肌梗死、心血管及全因死亡率明顯相關(guān)。但眾所周知，相關(guān)并不等于存在因果關(guān)系，真正的生物學(xué)上的因果關(guān)系要求關(guān)聯(lián)的穩(wěn)定性、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度、劑量反應(yīng)、時(shí)間和生物合理性的一致等條件。是否有數(shù)據(jù)可表明維生素D缺乏與心血管疾病之間的關(guān)系呢？

    維生素D可以從食物中獲得，如富含脂肪的魚(yú)類(lèi)及添加維生素D的食物，或者經(jīng)皮膚通過(guò)紫外線照射由7-H膽固醇轉(zhuǎn)換而來(lái)。維生素D在肝臟被羥基化生成25-OH D.25-OH D不是維生素D的活性形式，但其水平與體內(nèi)總維生素D儲(chǔ)備水平相一致。在腎臟它被進(jìn)一步羥基化生成它或活性形式：1,25-（OH）2 D（或稱(chēng)為骨化三醇）。骨化三醇通過(guò)增加腸道鈣的吸收及骨骼鈣的動(dòng)員來(lái)調(diào)節(jié)鈣代謝。

    雖然血液中最佳25-（OH） D的水平尚未達(dá)成共識(shí)，多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，血25-（OH） D<20-30 ng/ml意味著維生素D缺乏。以該標(biāo)準(zhǔn)衡量，50-60%的美國(guó)成人患有維生素D缺乏癥，世界范圍內(nèi)該疾病影響人數(shù)可達(dá)數(shù)十億。與白種人相比，深色皮膚人種需要接受更多的光照來(lái)合成足夠的維生素D.其他維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素包括：避免日光照射的方法如涂抹防曬霜、室內(nèi)久坐、肥胖、腎功能及肝功異常、高齡及療養(yǎng)。醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)（IOM）的報(bào)告推薦，成人每日攝入600 IU維生素D;對(duì)于超過(guò)70歲老年人來(lái)說(shuō)，每日攝入量為800IU,維生素D攝入上限為每日4000IU.每額外補(bǔ)充100IU維生素D,血中25（OH）維生素D水平升高1ng/ml.

    很多類(lèi)型的細(xì)胞（包括血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞）可產(chǎn)生1α羥化酶，將25-OH D轉(zhuǎn)化成骨化三醇。維生素D缺乏可導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活。雖然薈萃分析得到的結(jié)果并不一致，但小樣本的干預(yù)性試驗(yàn)顯示，補(bǔ)充維生素D可顯著降低血壓。維生素D缺乏可導(dǎo)致胰腺β細(xì)胞功能障礙和胰島素抵抗。雖然有可靠的觀察性研究的數(shù)據(jù)表明，維生素D缺乏與糖尿病發(fā)病密切相關(guān)，但補(bǔ)充性研究得到的結(jié)果并不一致。維生素D缺乏也可導(dǎo)致甲狀旁腺激素（PTH）的水平升高，進(jìn)一步導(dǎo)致左心室和血管平滑肌肥大。

    Framingham心臟研究后代隊(duì)列數(shù)據(jù)顯示，維生素D水平和心血管疾病的發(fā)生率之間成反比。全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查III（NHANES III）的一份報(bào)告顯示，維生素D水平與全因死亡率成反比，但與心血管疾病死亡率不存在反比關(guān)系。這兩項(xiàng)研究還指出，維生素D水平和心血管疾病的死亡率之間呈U形關(guān)系，高水平維生素D（> 50ng/ml）與死亡率升高相關(guān)。

    孟德?tīng)栯S機(jī)化研究是一種克服觀察性研究數(shù)據(jù)的固有局限性的新方法。孟德?tīng)栯S機(jī)化是通過(guò)模擬校正危險(xiǎn)因素影響的方法來(lái)推導(dǎo)遺傳變異與某臨床結(jié)局之間的因果關(guān)系。這種方法可很大程度上規(guī)避了混雜因素和反向因果關(guān)系，但仍然受遺傳變異的多效性限制。大樣本孟德?tīng)栯S機(jī)化研究表明遺傳變異和低25-OH D水平和肥胖之間沒(méi)有明確的因果關(guān)系，但與高血壓、糖尿病之間可能存在著因果關(guān)系。與觀察性研究數(shù)據(jù)相似，維生素D缺乏與全因死亡率相關(guān)，但與心血管疾病死亡率無(wú)關(guān)。

    在一項(xiàng)納入18個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、57000名參與者的薈萃分析中，補(bǔ)充維生素D使全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了7%.另一項(xiàng)納入8個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有顯著下降。但由于所納入試驗(yàn)在試驗(yàn)設(shè)計(jì)及維生素D的補(bǔ)充劑量上異質(zhì)性比較大，且沒(méi)有一個(gè)試驗(yàn)將心血管疾病作為預(yù)設(shè)終點(diǎn)，上述結(jié)論值得推敲。

    一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中27000名老人5年期間每4個(gè)月分別補(bǔ)充維生素D 100000 IU或安慰劑達(dá)，心血管事件的差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2009年衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，補(bǔ)充維生素D與改善心血管疾病預(yù)后之間尚無(wú)定論。

    由美國(guó)**衛(wèi)生院（NIH）資助的將心血管疾病作為主要終點(diǎn)的兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有望闡明上述問(wèn)題。維生素D和ω-3試驗(yàn)（VITAL）是一項(xiàng)正在進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，擬評(píng)估2000 IU維生素D和/或ω-3脂肪酸對(duì)美國(guó)20000名健康男性及女性在心臟病、卒中、癌癥方面的影響。VITAL試驗(yàn)的招募工作已經(jīng)結(jié)束，結(jié)果預(yù)計(jì)將于2017年公布。另外一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（關(guān)于維生素D與胰島素抵抗及心血管疾病，NCT00736632）目前正在進(jìn)行招募，參與者是合并糖尿病、高血壓及維生素D缺乏的患者。

    盡管維生素D缺乏的患病率居高不下，且有翔實(shí)的證據(jù)支持維生素D缺乏與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和死亡相關(guān)，基礎(chǔ)研究也發(fā)現(xiàn)存在生物學(xué)上的合理性，但維生素D到底僅僅是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的一個(gè)標(biāo)志還是確實(shí)在心血管疾病發(fā)病中起到一定作用，目前仍不清楚。目前觀察到的數(shù)據(jù)中潛在的混雜因素包括肥胖、體力活動(dòng)、日光照射和營(yíng)養(yǎng)狀況。迄今為止，小樣本的干預(yù)試驗(yàn)沒(méi)有給出一個(gè)令人信服的答案，所以我們熱切期待正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果?，F(xiàn)在，IOM建議為了維護(hù)骨骼健康補(bǔ)充維生素D,而心臟健康尚不包含在內(nèi)。

    編譯自：Vitamin D and Cardiovascular Disease: Where We Currently Are. ACC. Jun 08, 2015.