您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > NCCN指南:非小細(xì)胞肺癌的系統(tǒng)性化療(2015第五版)
第20屆美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)年會(huì)于2015年3月12日至14日在美國(guó)弗羅里達(dá)州的好萊塢舉行。伴隨著會(huì)議的舉行,NCCN更新了一系列臨床實(shí)踐指南,其中包括第五版的非小細(xì)胞肺癌指南的發(fā)布。整理了該版指南中的預(yù)防篩查部分及一線治療,維持治療部分,以饗讀者。
肺癌的預(yù)防及篩查
肺癌是由工業(yè)生產(chǎn)的易成癮物質(zhì)等致癌物為主要致病因素的一種獨(dú)特的疾病。大約有85%?90%的病例是由主動(dòng)或被動(dòng)的(二手)吸煙引起的。為了降低肺癌死亡率,需要從嚴(yán)控吸煙開始的有效的公共衛(wèi)生政策。美國(guó)FDA負(fù)責(zé)監(jiān)管煙草產(chǎn)品,以及其他煙草控制措施的實(shí)施。
持續(xù)吸煙可導(dǎo)致第二原發(fā)癌,并與治療產(chǎn)生的并發(fā)癥、藥物相互作用、其他與吸煙相關(guān)的疾病發(fā)病及生活質(zhì)量的下降相關(guān),還可縮短壽命。
美國(guó)疾控中心官方報(bào)告指出,主動(dòng)吸煙和吸二手煙都可以導(dǎo)致肺癌(http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2004/pdfs/executivesummary.pd)有證據(jù)表明,與吸煙者共同生活、吸二手煙相關(guān)的肺癌風(fēng)險(xiǎn)了增加20%至30%.(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44324/)世界衛(wèi)生組織指出,衛(wèi)生及相關(guān)部門應(yīng)告知每個(gè)人吸煙和二手煙的危害的健康危害及易成癮性,并制定相關(guān)有效的法律法規(guī),以保護(hù)所有人免受煙草的危害(www.who.int/tobacco/framework/final_text/en/)。
進(jìn)一步的研究指出,肺致癌物質(zhì)的遞送系統(tǒng)中也含有高度成癮性物質(zhì),尼古丁。
美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量(AHRQ)指南指出,為降低肺癌死亡率,就需要非常多的機(jī)構(gòu)來提供針對(duì)尼古丁成癮患者的識(shí)別、咨詢及治療服務(wù)。
(www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic)
目前吸煙或者有吸煙史的患者有很高的肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),預(yù)防此類患者癌癥風(fēng)險(xiǎn)的藥物尚未被研發(fā)。如果可能的話,應(yīng)鼓勵(lì)這些患者參加相關(guān)的藥物預(yù)防肺癌臨床試驗(yàn)。
NCCN指南建議對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)吸煙者和有吸煙史者行低劑量CT(LDCT)來篩查肺癌。(詳見NCCN肺癌篩查指南)。
指南全文:NCCN臨床實(shí)踐指南:非小細(xì)胞肺癌(2015.V5)晚期肺癌
●應(yīng)該考慮采用有最大可能獲益且毒性為醫(yī)生及患者都能接受的藥物治療方案作為晚期肺癌的初始治療方案。
●可以通過腫瘤分期,體重減輕,身體狀態(tài)和性別來預(yù)測(cè)患者的生存期。
●以鉑類為基礎(chǔ)的化療可以延長(zhǎng)生存期,改善臨床癥狀,與最佳支持治療相比有更高的生活質(zhì)量。
●非小細(xì)胞肺癌的組織學(xué)診斷是選擇系統(tǒng)性化療的重要依據(jù)。
●新的化療藥物聯(lián)合鉑類的化療方案對(duì)合適的患者可以獲得很高的總緩解率(≈25%-35%),無進(jìn)展生存期(4-6個(gè)月),中位生存期(8-10月),1年生存率(30% -40%)及2年生存率(10%-15%)。
●除了厄洛替尼用于表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)突變陽性的患者之外,身體狀態(tài)較差的患者(身體狀態(tài)評(píng)分3-4分)不能從細(xì)胞毒性化療中獲益,無論其年齡大小。
一線治療
●對(duì)于PS評(píng)分 0-1分的晚期或復(fù)發(fā)性非小細(xì)胞肺癌患者推薦使用貝伐單抗+化療或單純化療。貝伐單抗應(yīng)用直至疾病進(jìn)展。
●厄洛替尼推薦作為EGFR敏感突變患者的一線治療,而不推薦作EGFR陰性或狀態(tài)不明患者的一線治療。
●阿法替尼的適應(yīng)癥為EGFR敏感突變的患者。
●克唑替尼適用于間變淋巴瘤激酶 (ALK)重排的患者。
●培美曲塞+順鉑方案用于非鱗癌的肺癌,與順鉑/吉西他濱相比有更好的療效且更低的毒性。
●對(duì)于鱗性細(xì)胞肺癌,與順鉑+培美曲塞相比,順鉑+吉西他濱化療具有更好的療效。
●推薦兩種藥物聯(lián)合使用的方案;加入第三種細(xì)胞毒性藥物可提高緩解率,但不能提高總生存。對(duì)于部分合適的患者,也許可以使用單一藥物化療。
●順鉑或卡鉑已經(jīng)被證明可以有效地與下列任何一種藥物聯(lián)合化療:紫杉醇,多西他賽,吉西他濱,依托泊苷,長(zhǎng)春堿,長(zhǎng)春瑞濱,培美曲塞,或白蛋白結(jié)合紫杉醇。
●新的化療藥物與非鉑類藥物的聯(lián)用也是合理的選擇,如果有充分的數(shù)據(jù)證實(shí)其活性和可接受范圍的毒性(例如,吉西他濱/多西他賽,吉西他濱/長(zhǎng)春瑞濱)。
●初始化療應(yīng)在1-2周期后評(píng)估其緩解情況,然后每2-4個(gè)周期做一次評(píng)估。
維持治療
繼續(xù)維持是指在一線治療4-6個(gè)周期后,至少使用一種一線治療方案中的藥物,而沒有疾病進(jìn)展。轉(zhuǎn)換治療指的是在患者疾病沒有進(jìn)展的前提下,在初始的4-6周期一線治療后,采用一線治療方案中未曾使用過的化療藥物。
●繼續(xù)維持:給予貝伐單抗聯(lián)合化療應(yīng)持續(xù)至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性反應(yīng),臨床試驗(yàn)結(jié)果支持其應(yīng)用。
建議在含鉑雙藥化療+貝伐單抗治療4?6個(gè)周期后,繼續(xù)使用貝伐單抗維持治療。(1類推薦)。
建議非鱗性細(xì)胞癌的肺癌患者在4-6個(gè)周期順鉑+培美曲塞化療后,繼續(xù)使用培美曲塞維持治療(1類推薦)。
建議非鱗性細(xì)胞癌的肺癌患者在4-6個(gè)周期培美曲塞+順鉑/卡鉑+貝伐單抗治療后,繼續(xù)使用培美曲塞+貝伐單抗維持治療(1類推薦)。
建議4-6個(gè)周期含鉑雙藥化療后繼續(xù)用吉西他濱維持治療(2B類推薦)。
●維持治療藥物之間的轉(zhuǎn)換:兩項(xiàng)研究結(jié)果顯示,肺癌患者在4-6個(gè)周期一線治療后沒有出現(xiàn)疾病進(jìn)展的,以培美曲塞或厄洛替尼維持治療可改善無進(jìn)展生存和總生存。
建議非鱗性細(xì)胞癌的肺癌患者在4-6個(gè)周期的一線含鉑雙藥方案化療后,開始使用培美曲塞(2B類推薦)進(jìn)行轉(zhuǎn)換維持。
在4-6個(gè)周期的一線含鉑雙藥方案化療后,開始厄洛替尼治療(2B類推薦)。
建議鱗性細(xì)胞癌的肺癌患者在4-6個(gè)周期的一線含鉑雙藥方案化療后,開始多西他賽治療(2B類推薦)。
●肺癌一線治療完成后,對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密地監(jiān)護(hù),并不采用任何藥物也是一種合理的選擇。
后續(xù)的治療
●在一線治療過程中或者治療后,患者如出現(xiàn)疾病進(jìn)展,可使用多西他賽,培美曲塞,或厄洛替尼等二線藥物進(jìn)行單藥治療。
多西他賽優(yōu)于長(zhǎng)春瑞濱或異環(huán)磷酰胺。
對(duì)于腺癌和大細(xì)胞癌患者,培美曲塞效果與多西他賽類似,但表現(xiàn)出更低的藥物毒性。
Ramucirumab +多西他賽與多西化賽單藥相比,可以提高生存。
厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療。
阿法替尼的適應(yīng)癥為EGFR敏感突變肺癌。
色瑞替尼適用于ALK重排的、對(duì)克唑替尼耐藥或不耐受的患者。
疾病進(jìn)展后的治療
●對(duì)于EGFR敏感突變或ALK重排患者經(jīng)靶向藥物治療發(fā)生客觀衰退的,除了繼續(xù)給予靶向藥物外(包括厄洛替尼,吉非替尼,阿法替尼,克唑替尼,色瑞替尼 ),在疾病進(jìn)展后,除非在特定情況下,不應(yīng)當(dāng)繼續(xù)給予其它任何化療藥物。 (參見討論部分)
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