一名76歲老年女性以食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈和視物模糊前來門診就醫(yī)。她于五天前曾因發(fā)熱、流涕和咳嗽前往私家診所就醫(yī)并獲藥物治療。服藥后她的發(fā)熱和上呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，但逐漸開始出現(xiàn)上述癥狀。

    進(jìn)一步的問診發(fā)現(xiàn)，患者的視力問題表現(xiàn)為黃綠視。她同時(shí)有心房纖顫、高血壓和擴(kuò)張性心肌病史，從三年前開始使用阿司匹林（aspirin）、地高辛（digoxin）、速尿（frusemide）、肼屈嗪 （hydralazine）和異山梨醇（isosorbide）治療。由于聲稱存在過敏反應(yīng)，故未使用華法令（Warfarin）預(yù)防血栓栓塞。當(dāng)問及私家醫(yī)生給予治療感冒的藥物時(shí)，她拿出一袋藥物，包括一瓶糖漿和一些無法辨別的膠囊。

    體格檢查發(fā)現(xiàn)一般狀況與年齡相符，口腔溫度37.2 C，呼吸頻率20次/分，血壓140/80mmHg。脈率不齊，一分鐘脈搏52次。沒有呼吸困難和紫紺的表現(xiàn)，測(cè)得頸靜脈壓（JVP）升高，雙側(cè)肺底有細(xì)濕啰音，雙踝有輕度凹陷性水腫。腹部無明顯異常體征。該患者對(duì)時(shí)間和地點(diǎn)的定向力有一定障礙，難以執(zhí)行復(fù)雜指令，但沒有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。佩戴眼鏡時(shí)矯正視力正常，眼球靜止和運(yùn)動(dòng)時(shí)視野均正常，雙側(cè)瞳孔等大，直接、間接對(duì)光反射存在。

    1. 此病例的鑒別診斷有哪些？

    這名患者的癥狀和體征與三個(gè)系統(tǒng)有關(guān)：

    o  消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐。

    o  中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、視物模糊、定向力障礙、執(zhí)行復(fù)雜指令困難。

    o  心血管系統(tǒng)：緩慢型心房纖顫、頸內(nèi)靜脈壓升高、肺底細(xì)濕啰音、凹陷性水腫。

    當(dāng)單獨(dú)考慮上述癥狀和體征時(shí)，它們分別提示這三個(gè)系統(tǒng)自身的問題，包括原發(fā)病或不當(dāng)治療引起的胃腸炎、癡呆、隱匿性腦出血、敗血癥和心衰。但綜合考慮這三個(gè)系統(tǒng)的癥狀和體征，地高辛中毒是最可能的診斷。

    2.  什么是地高辛？ 它的藥理作用是什么？

    地高辛是強(qiáng)心甙（cardiac glycosides）家族中最常用的藥物。雖然它對(duì)其他系統(tǒng)有副作用，但對(duì)心血管疾病有重要的治療作用。

    o  通過降低房室傳導(dǎo)控制心房纖顫時(shí)的心室率。

    o  通過增強(qiáng)心肌收縮力治療輕度到中度的心衰。

    地高辛通過兩種獨(dú)立的機(jī)制發(fā)揮上述作用，而其毒性是這些作用過度的表現(xiàn)：

    o  地高辛是一種擬交感物質(zhì)，可延緩竇房結(jié)放電和房室結(jié)的傳導(dǎo)。在中毒劑量時(shí)可以引起竇性停搏和房室傳導(dǎo)阻滯。這些迷走神經(jīng)效應(yīng)可以通過給予阿托品（atropine）逆轉(zhuǎn)。

    o  地高辛與心肌細(xì)胞膜上Na+-K+泵的三磷酸腺苷酶（ATPase）結(jié)合從而抑制此酶，而 Na+-K+泵是胞內(nèi)Na+和胞外K+交換的通道。當(dāng)Na+-K+泵活性被抑制時(shí)，負(fù)責(zé)Na+ -Ca2+交換的酶就被激活。上述酶活動(dòng)的結(jié)果是胞漿內(nèi)Ca2+的增加和胞內(nèi)K的減少。心肌細(xì)胞興奮－收縮偶聯(lián)過程中肌漿內(nèi)Ca2+的增進(jìn)是實(shí)現(xiàn)心肌收縮力增加的療效的原因。但在中毒濃度下，胞內(nèi)Ca2+過量而K+不足致使心肌自律性增強(qiáng)、次要起搏點(diǎn)組織興奮性增高，進(jìn)而增加發(fā)生異位節(jié)律的危險(xiǎn)。

    地高辛經(jīng)胃腸道的吸收穩(wěn)定，生物利用度達(dá)80％。主要分布于骨骼肌中。肌肉組織減少的老年患者比年輕患者對(duì)其更敏感。地高辛依賴腎臟排泄，腎功能不全者清除率下降。治療量的血漿濃度是0.6 – 2.6 ng/ml，但治療濃度與中毒濃度間存在重疊。

    3.  地高辛中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？

    地高辛中毒的癥狀和體征是非特異性的。一般來說，使用地高辛或其他強(qiáng)心甙類的患者一旦出現(xiàn)下列情況應(yīng)引起警惕：

    全身狀況

    o  乏力、倦怠、頭暈。

    胃腸道癥狀

    o  非特異性的食欲下降、惡心嘔吐、腹瀉、腹部不適。

    眼部癥狀

    o  視物模糊、畏光、閃光、盲點(diǎn)、物品周圍出現(xiàn)光暈、物品呈黃色（“黃視”）。

    神經(jīng)心理癥狀

    o  麻木、頭痛、眩暈、失憶、定向力障礙、意識(shí)障礙、譫妄、幻覺、癡呆、抽搐、精神異常。

    心血管癥狀

    o  地高辛中毒可能引起任何一種心律失常，因此沒有一種特定的類型可供確診。常見的類型包括竇性心動(dòng)過緩、室性早搏、心臟傳導(dǎo)阻滯，以及本例患者出現(xiàn)的重度房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)心房纖顫及心室率慢。在同一患者身上可以同時(shí)存在多種心律失常。

    o  誘發(fā)充血性心力衰竭或加重已存在的心衰是地高辛常見的毒性，且往往不易發(fā)現(xiàn)。

    4.  這位患者宜進(jìn)行哪些檢查？

    這位患者因進(jìn)行的主要檢查包括：

    o  全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。隱性貧血和感染是引起充血性心力衰竭的常見誘因。

    o  地高辛血漿濃度。雖然存在增加毒性的因素時(shí)在治療量濃度范圍內(nèi)也可發(fā)生地高辛中毒，但一般來說中毒與血藥濃度過高有關(guān)。

    o  包括血鉀和血鎂在內(nèi)的血漿電解質(zhì)濃度。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑引起的低鉀和低鎂可加強(qiáng)地高辛和其他強(qiáng)心甙類的毒性作用。

    o  腎功能檢查。地高辛主要通過腎臟分泌排泄，腎功能惡化可能是穩(wěn)定治療一段時(shí)間后發(fā)生地高辛中毒的原因。

    o  心電圖（ECG）。明確心律失常的類型。

    o  胸片。明確心衰的臨床表現(xiàn)。

    o  請(qǐng)藥房鑒別無法識(shí)別的藥物。

    其他可以幫助查明患者精神癥狀的較不緊急的檢查包括：甲狀腺功能檢查、血漿維生素B12和葉酸水平的測(cè)定以篩查癡呆，VDRL篩查梅毒，以及頭顱CT掃描。

    患者在醫(yī)院的情況——實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果如下：

    血                                                     參考值范圍

    紅細(xì)胞    4.5                                  4.20 – 5.70  10^12/L

    血紅蛋白     13.4                           13.2 – 16.7    g/dL

    紅細(xì)胞壓積     0.40                          0.39 – 0.5      L/L

    平均紅細(xì)胞體積     29.8                   27.0 – 32.0     pg

    平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 33.5         31.0 – 35.0    g/dL

    血小板     176                                140 – 380     10^9/L

    白細(xì)胞     9.0                                 4.0 – 10.8     10^9/L

    血漿                                        治療量范圍

    地高辛     3.9*                      0.6 – 2.6     ng/ml

                                                  參考值范圍

    鈉     128*                          134 – 145  mmol/L

    鉀     3.0*                           3.5 – 5.1   mmol/L

    尿素     7.4                          3.4 – 8.9   mmol/L

    肌酐     125*                      62 – 106    µmol/L

    鎂     0.7                            0.67 – 1.01 mmol/L

    12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示心房纖顫，心律48次/分。胸片（立位前后位）顯示心胸比為0.51，上肺野肺血多，但沒有實(shí)變的表現(xiàn)。藥房回報(bào)該患者服用的糖漿為含 愈創(chuàng)甘油醚（guaifenesin）， 一種無害的祛痰藥的普通感冒用藥。 膠囊是克拉霉素（clarithromycin）。